Účinek isofluranu nebo sevofluranu na funkci ledvin

Protokol studie Pooperační změny kreatininu u pacientů s již existujícím poškozením ledvin po nízkoprůtokovém isofluranu nebo sevofluranu: Randomizovaná klinická studie

Úvod

Sevofluran je těkavé anestetikum dostupné pro klinické použití ve většině zemí včetně Austrálie, Spojených států, Spojeného království a Kanady. Od prvního klinického použití sevofluranu v Japonsku během 80. let 20. století byly se sevofluranem podány miliony anestetik. Sevofluran má řadu výhod oproti jiným prostředkům pro celkovou anestezii, zejména isofluranu. Mezi výhody pro pacienty a životní prostředí patří:

• Nižší rozpustnost v krvi a tkáních umožňuje pacientům se po anestezii rychleji probudit 1, 2.
• Nižší rozpustnost v krvi umožňuje rychlejší titraci během operace.
• Srdeční frekvence je stabilnější během zvýšení inspirované koncentrace.
• Odpor dýchacích cest je nižší než u jiných těkavých látek.
• Příjemná vůně umožňuje indukci plynu
• Nevolnost a zvracení je méně než u isofluranu
• Jedná se spíše o fluorovaný uhlovodík než o chlorfluorovaný uhlovodík a nezhoršuje atmosférickou ozonovou díru.

Nejdůležitější obavou týkající se sevofluranu je jeho účinek na funkci ledvin v důsledku rozkladných produktů. Když je sevofluran vystaven absorbentům oxidu uhličitého sodné vápno a baralym, vytvoří se produkt rozkladu vinylu nazývaný sloučenina-A. Expozice vysoké dávce Sloučeniny-A mění histologii ledvin u krys. Některé, ale ne všechny studie zjistily, že sloučenina-A zvyšuje u lidí sekreci enzymů renálních tubulů močí. Klinický význam sekrece enzymů není jasný.

Nejrozšířenějším indikátorem funkce ledvin, který má klinický význam, je koncentrace kreatininu v plazmě. Žádná studie sevofluranu neprokázala, že by sevofluran vyvolal větší zvýšení plazmatické koncentrace kreatininu než jiná anestetika. Austin Health Department of Anesthesia nedávno dokončila studii srdeční anestezie, která zahrnovala sevofluran. Zjistili jsme, že při srovnání isofluranu, sevofluranu a propofolu nebyl mezi těmito třemi skupinami žádný rozdíl ve změně kreatininu po operaci. Tato studie bude publikována v anesteziologii, rukopis je přiložen.

Tok čerstvého plynu do anestetického přístroje je množství kyslíku nebo kyslíku a vzduchu nebo kyslíku a oxidu dusného, ​​které proudí do anestetického okruhu za minutu. Mírné průtoky čerstvého plynu se pohybují kolem 3 l/min. Nízké průtoky čerstvého plynu se pohybují kolem 1 l/min. Nízké průtoky čerstvého plynu mají výhody pro pacienty, životní prostředí a nemocnici:

• Pacienti ztrácejí méně tepla
• Pacienti ztrácejí méně vody
• Dochází k menší kontaminaci životního prostředí chlorfluoruhlovodíky a oxidem dusným (skleníkový plyn).
• Nižší náklady na anestetika.

Při nízkých průtokech čerstvého plynu jsou pacienti vystaveni vyšším koncentracím sloučeniny A.

Nedávná multicentrická studie sledovala změny kreatininu po velké operaci. Tato studie nezjistila žádný rozdíl mezi isofluranem a sevofluranem s nízkými průtoky čerstvého plynu 1 l/min. Pacienti s již existující poruchou funkce ledvin byli vyloučeni.

Předoperační poškození ledvin zvyšuje riziko klinicky významného zhoršení funkce ledvin po operaci. Studie změn kreatininu po sevofluranu zahrnovaly pouze malý počet pacientů s již existující poruchou funkce ledvin 10. Žádná z těchto malých studií neprokázala, že by sevofluran zhoršoval již existující poruchu ledvin více než jiná anestetika. To zahrnuje analýzu podskupin v naší studii srdeční anestezie. Žádná studie však nezkoumala změny kreatininu u pacientů s preexistujícím poškozením ledvin a s nízkým průtokem čerstvého plynu. To by vystavilo osoby se zvýšeným rizikem dalšího poškození ledvin vyšším dávkám sloučeniny-A. Z jiných výzkumů az našeho vlastního se domníváme, že sevofluran by neovlivnil renální funkci více než isofluran u pacientů s již existujícím poškozením ledvin, kteří dostávali anestezii s nízkým průtokem.

Výzkumná otázka Jaké jsou pooperační změny sérového kreatininu po anestezii sevofluranem nebo isofluranem s použitím průtoku čerstvého plynu 1 l/min u pacientů s předoperačním poškozením ledvin?

Metody Metody studie do značné míry čerpají z naší předchozí studie 7, kopie přiložena. Návrh studie je v souladu s Konsolidovaným standardem vykazování (CONSORT) 11.

Typ studie Randomizovaná, klinická studie.

Studijní místo Austin and Repatriation Medical Center

Způsobilí pacienti

Dospělí pacienti pro elektivní operaci, kteří:

1. musí zůstat alespoň jednu noc
2. potřebují celkovou anestezii
3. mají předoperační koncentraci kreatininu v séru vyšší než 130 umol/l.

Výluky

1. Pacient odmítá.
2. Pacientovi je méně než 18 let.
3. Pacient je na předoperační dialýze
4. Anesteziolog plánuje použít pouze regionální nebo celkovou nitrožilní anestezii.
5. Specifické typy operací: kraniotomie, karotické a srdeční.

Nábor Jeden z vyšetřovatelů přijme pacienty co nejdříve poté, co jsou pacienti objednáni k operaci. Předpokládáme, že zapíšeme minimálně 3 pacienty týdně.

Léčebná ramena

1. Isofluran NEBO 2. Sevofluran Údržba anestezie bude probíhat s průtoky čerstvého plynu 1 l/min a vdechovaným kyslíkem 30 % až 100 % v dusíku (kyslík/vzduch) nebo oxidu dusném. Jednotliví anesteziologové určí všechny další aspekty perioperační péče včetně tekutinové terapie.

Náhodné rozdělení Pacienti budou náhodně rozděleni do skupin, které budou dostávat isofluran nebo sevofluran. Před zkouškou pracovníci lékárny ARMC poskytnou alokační sekvenci pomocí tabulky náhodných čísel. Příděly bude koordinátor pokusu uchovávat v neprůhledných obálkách. Anesteziologové budou informováni o přidělení isofluranu nebo sevofluranu v den operace.

Primární cílový bod Primárním cílovým ukazatelem bude nejvyšší změna sérového kreatininu od doby před operací do prvních tří dnů po operaci. Podpůrná data budou z nejvyššího kreatininu a urey v prvních třech pooperačních dnech. Budou zahrnuti pacienti opouštějící nemocnici před 3 pooperačními dny. Dobrá klinická péče o pacienty s poruchou funkce ledvin zahrnuje měření kreatininu při přijetí a alespoň jedno pooperační měření kreatininu. Na to bude dohlížet koordinátor pokusu. Údaje pro tuto studii budou pocházet z klinicky indikovaných testů. Specifické krevní testy pro tuto studii nebudou potřeba. Data budou sbírána z výsledků klinické chemie ARMC. Data budou uložena v počítači v zabezpečeném prostoru oddělení anestezie ARMC v souladu s pokyny pro správnou praxi klinického výzkumu v Austrálii pro správu terapeutického zboží.

Klinicky významné změny

Při analýze rozdílů mezi skupinami isofluranu a sevofluranu bude nutné splnit dvě kritéria, aby byly změny kreatininu klinicky důležité:

1. alespoň jedno průměrné zvýšení kreatininu bude vyšší než 45 umol/l nad předoperační koncentrací A
2. rozdíl mezi průměry bude větší než 20 umol/l. Například: Průměr skupiny 1 se zvýší o 50 umol/l a průměr skupiny 2 se zvýší o 25 umol/l.

Analýza síly S použitím směrodatné odchylky 50 umol/l od údajů naší studie srdeční anestezie, pro sílu 0,90, alfa < 0,05, k detekci rozdílu 20 umol/l mezi 2 skupinami bychom potřebovali 270 pacientů. Odhadujeme, že na dokončení této studie budeme potřebovat dva roky.

Sběr dat a statistická analýza Data budou shromažďována a analyzována vyšetřovateli zaslepenými vůči přidělování léků. Statistická analýza bude provedena parametrickými testy, pokud jsou data normálně distribuována. Jinak budou použity ekvivalentní neparametrické testy.

Statistikou bude bodový odhad rozdílu mezi zvýšením kreatininu isofluranem a sevofluranem, 95% interval spolehlivosti pro bodový odhad a hodnota p z nepárového Studentova t-testu.

Doplňkovou analýzou bude odhad podílů pacientů ve skupinách isofluranu a sevofluranu, kteří mají pooperační změnu kreatininu větší než 45 umol/l. Statistika bude bodový odhad rozdílu v proporcích, 95% interval spolehlivosti pro bodový odhad a hodnota p z testu chí kvadrát.

Podpůrné statistiky budou z bodových odhadů rozdílu mezi maximálním kreatininem a močovinou, 95% intervalu spolehlivosti pro bodové odhady a hodnot p z nepárových Studentových t-testů.

Nežádoucí události. Kromě obvyklé klinické péče budou mít pacienti v této studii další sledování výsledků klinické chemie. Důležité změny budou předány operačním jednotkám pečujícím o pacienta. Vyšetřovatelé uvědomí Etickou komisi pro lidský výzkum ARMC o jakémkoli úmrtí nebo vážné morbiditě pacientů zařazených do této studie.

Význam projektu Pro tuto rozsáhlou studii s jednoduchým designem je naší hypotézou, že sevofluran nevyvolá větší zvýšení kreatininu než isofluran u pacientů s již existujícím poškozením ledvin. Pro tento projekt by bylo jednoznačným zjištěním, že 95% intervaly spolehlivosti pro rozdíly mezi skupinami isofluranu a sevofluranu nezahrnovaly klinicky významné rozdíly a že jakékoli zjištěné rozdíly měly hodnotu p větší než 0,05. Jednoznačná zjištění by nás vedla ke dvěma závěrům: (1) že je vysoce nepravděpodobné, že by sevofluran měl klinicky významné nepříznivé renální účinky, a (2) že sevofluran je bezpečný pro použití s ​​nízkými průtoky čerstvého plynu u pacientů s již existujícím poškozením ledvin.

Výhody sevofluranu a nízké průtoky čerstvého plynu jsou diskutovány v úvodu. Zjištění žádných nežádoucích účinků na ledviny by poskytlo vysoce kvalitní důkazy podporující bezpečnost použití sevofluranu a nízké průtoky čerstvého plynu u pacientů s již existující poruchou funkce ledvin.