Isofluraanin tai sevofluraanin vaikutus munuaisten toimintaan

Tutkimuspöytäkirja Leikkauksen jälkeiset kreatiniinimuutokset potilailla, joilla on aiempaa munuaisten vajaatoimintaa matalavirtauksen isofluraanin tai sevofluraanin jälkeen: satunnaistettu kliininen tutkimus

Johdanto

Sevofluraani on haihtuva anestesia, joka on saatavilla kliiniseen käyttöön useimmissa maissa, mukaan lukien Australia, Yhdysvallat, Yhdistynyt kuningaskunta ja Kanada. Sevofluraanin ensimmäisen kliinisen käytön jälkeen Japanissa 1980-luvulla sevofluraanin kanssa on annettu miljoonia anestesia-aineita. Sevofluraanilla on useita etuja muihin yleisanestesia-aineisiin, erityisesti isofluraaniin, verrattuna. Potilaiden ja ympäristön hyötyjä ovat mm.

• Alhaisempi veren ja kudosliukoisuus mahdollistaa potilaiden heräämisen nopeammin nukutuksen 1, 2 jälkeen.
• Alhaisempi veren liukoisuus mahdollistaa nopeamman titrauksen leikkauksen aikana.
• Syke on vakaampi, kun inspiroitu keskittymiskyky kasvaa.
• Hengitysteiden vastus on pienempi kuin muilla haihtuvilla aineilla.
• Miellyttävä tuoksu mahdollistaa kaasun induktion
• Pahoinvointia ja oksentelua on vähemmän kuin isofluraania käytettäessä
• Se on pikemminkin fluorihiilivety kuin kloorifluorihiilivety, eikä se pahenna ilmakehän otsoniaukkoa.

Sevofluraanin tärkein huolenaihe on sen vaikutus munuaisten toimintaan hajoamistuotteiden vuoksi. Kun sevofluraani altistetaan hiilidioksidiabsorptioaineille, natronkalkin ja baralyymin vaikutuksille, muodostuu vinyylin hajoamistuote, jota kutsutaan yhdisteeksi A. Korkean annoksen altistuminen yhdisteelle A muuttaa munuaisten histologiaa rotilla. Jotkut, mutta eivät kaikki, tutkimukset ovat osoittaneet, että yhdiste-A lisää munuaistiehyiden entsyymien erittymistä virtsaan ihmisillä. Entsyymierityksen kliininen merkitys on epäselvä.

Yleisimmin käytetty munuaisten toiminnan indikaattori, jolla on kliininen merkitys, on plasman kreatiniinipitoisuus. Mikään sevofluraanitutkimus ei ole osoittanut, että sevofluraani nostaisi plasman kreatiniinipitoisuutta enemmän kuin muut anestesialääkkeet. Austin Health Department of Anesthesia on äskettäin saanut päätökseen sydänpuudutusta koskevan tutkimuksen, joka sisälsi sevofluraania. Havaitsimme, että isofluraania, sevofluraania ja propofolia verrattaessa kreatiniinin muutoksessa ei ollut eroa leikkauksen jälkeen kolmen ryhmän välillä. Tämä tutkimus julkaistaan ​​Anesthesiologyssa, käsikirjoitus on liitteenä.

Tuorekaasuvirtaus anestesiakoneeseen on se hapen, eli hapen ja ilman tai hapen ja typpioksidin määrä, joka virtaa anestesiapiiriin minuutissa. Kohtuulliset tuorekaasuvirtaukset ovat noin 3 l/min. Pienet tuorekaasuvirrat ovat noin 1 l/min. Matalasta tuorekaasuvirrasta on hyötyä potilaille, ympäristölle ja sairaalalle:

• Potilaat menettävät vähemmän lämpöä
• Potilaat menettävät vähemmän vettä
• Kloorifluorihiilivedyt ja typpioksiduuli (kasvihuonekaasu) aiheuttavat vähemmän ympäristön saastumista.
• Pienemmät anestesiakustannukset.

Pienillä tuorekaasuvirroilla potilaat altistuvat suuremmille pitoisuuksille yhdistettä A.

Äskettäisessä monikeskustutkimuksessa tarkasteltiin kreatiniinin muutoksia suuren leikkauksen jälkeen. Tässä tutkimuksessa ei havaittu eroa isofluraanin ja sevofluraanin välillä, kun tuorekaasuvirtaukset olivat alhaiset 1 l/min. Potilaat, joilla oli aiempaa munuaisten vajaatoimintaa, suljettiin pois.

Leikkausta edeltävä munuaisten vajaatoiminta lisää riskiä kliinisesti merkittävästä munuaisten toiminnan heikkenemisestä leikkauksen jälkeen. Sevofluraanin jälkeisiä kreatiniinin muutoksia koskeviin tutkimuksiin on osallistunut vain pieni määrä potilaita, joilla on aiempaa munuaisten vajaatoimintaa 10. Mikään näistä pienistä tutkimuksista ei ole osoittanut, että sevofluraani pahentaisi olemassa olevaa munuaisten vajaatoimintaa enemmän kuin muut anestesialääkkeet. Tämä sisältää alaryhmäanalyysin sydämen anestesiatutkimuksessamme. Missään tutkimuksessa ei kuitenkaan ole tutkittu kreatiniinin muutoksia potilailla, joilla on aiempi munuaisten vajaatoiminta ja joilla on alhainen tuorekaasuvirtaus. Tämä altistaisi ne, joilla on lisääntynyt munuaisten vajaatoiminnan riski, suuremmille yhdiste-A-annoksille. Muiden tutkimusten ja omien tutkimustemme perusteella uskomme, että sevofluraani ei vaikuttaisi munuaisten toimintaan enempää kuin isofluraani potilailla, joilla on aiempaa munuaisten vajaatoiminta ja jotka saavat matalavirtauksen anestesiaa.

Tutkimuskysymys Mitkä ovat seerumin kreatiniinin leikkauksen jälkeiset muutokset sevofluraanin tai isofluraanin anestesian jälkeen, kun tuorekaasuvirtaukset ovat 1 l/min potilailla, joilla on ennen leikkausta munuaisten vajaatoiminta?

Menetelmät Tutkimusmenetelmät perustuvat vahvasti aikaisempaan tutkimukseemme 7, kopio liitteenä. Tutkimussuunnitelma on Consolidated Standard of Reporting Trials (CONSORT) 11 mukainen.

Tutkimustyyppi Satunnaistettu, kliininen tutkimus.

Study Site Austin ja Repatriation Medical Center

Tukikelpoiset potilaat

Elektiiviseen leikkaukseen tulevat aikuispotilaat, jotka:

1. täytyy jäädä vähintään yksi yö
2. tarvitsevat yleisanestesian
3. ennen leikkausta seerumin kreatiniinipitoisuus on yli 130 umol/l.

Poikkeukset

1. Potilas kieltäytyy.
2. Potilas on alle 18-vuotias.
3. Potilas on ennen leikkausta dialyysissä
4. Anestesialääkäri aikoo käyttää vain alueellista tai täydellistä suonensisäistä anestesiaa.
5. Tietyt leikkaustyypit: kraniotomia, kaulavaltimon leikkaus ja sydänleikkaus.

Rekrytointi Yksi tutkijoista rekrytoi potilaat mahdollisimman pian sen jälkeen, kun potilaat on varattu leikkaukseen. Odotamme ilmoittautuvan vähintään 3 potilasta viikossa.

Hoitovarret

1. Isofluraani TAI 2. Sevofluraani Anestesian ylläpito tapahtuu tuorekaasuvirralla 1 l/min ja sisäänhengitetyllä hapella 30-100 % typessä (happi/ilma) tai typpioksiduulissa. Yksittäiset anestesialääkärit määrittävät kaikki muut perioperatiivisen hoidon osa-alueet, mukaan lukien nestehoito.

Satunnainen jakaminen Potilaat jaetaan satunnaisesti saamaan isofluraania tai sevofluraania. Ennen koetta ARMC:n apteekin henkilökunta toimittaa jakojärjestyksen satunnaislukutaulukon avulla. Kokeen koordinaattori säilyttää määrärahat läpinäkymättömissä kirjekuorissa. Anestesialääkärit saavat tiedon isofluraanin tai sevofluraanin kohdistamisesta leikkauspäivänä.

Ensisijainen päätepiste Ensisijainen päätepiste on seerumin kreatiniinin korkein muutos ennen leikkausta kolmeen ensimmäiseen päivään leikkauksen jälkeen. Tukitiedot ovat korkeimmasta kreatiniinista ja ureasta kolmen ensimmäisen leikkauksen jälkeisen päivän aikana. Potilaat, jotka lähtevät sairaalasta ennen 3 päivää leikkauksen jälkeen, otetaan mukaan. Munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden hyvään kliiniseen hoitoon kuuluu kreatiniinimittaus vastaanoton yhteydessä ja vähintään yksi postoperatiivinen kreatiniinimittaus. Kokeilukoordinaattori valvoo tätä. Tämän tutkimuksen tiedot ovat kliinisesti indikoiduista testeistä. Tätä tutkimusta varten ei tarvita erityisiä verikokeita. Tiedot kerätään ARMC:n kliinisen kemian tuloksista. Tiedot tallennetaan tietokoneelle ARMC:n anestesiaosaston suojatussa paikassa Australian hyvän kliinisen tutkimuskäytännön Therapeutic Goods Administration Guidelines -ohjeiden mukaisesti.

Kliinisesti tärkeitä muutoksia

Analysoitaessa eroja isofluraani- ja sevofluraaniryhmien välillä, kahden kriteerin on täytyttävä, jotta kreatiniinin muutokset ovat kliinisesti tärkeitä:

1. vähintään yksi keskimääräinen kreatiniinin nousu on yli 45 umol/l leikkausta edeltävään pitoisuuteen verrattuna JA
2. keskiarvojen välinen ero on suurempi kuin 20 umol/l. Esimerkiksi: Ryhmän 1 keskiarvo nousee 50 umol/l ja ryhmän 2 keskiarvo nousee 25 umol/l.

Tehoanalyysi Käyttäen 50 umol/l:n standardipoikkeamaa sydänanestesian tutkimustiedoista, teholla 0,90, alfa < 0,05, 20 umol/l eron havaitsemiseksi kahden ryhmän välillä tarvitsisimme 270 potilasta. Arvioimme, että tarvitsemme kaksi vuotta tämän tutkimuksen loppuun saattamiseksi.

Tiedonkeruu ja tilastollinen analyysi Tiedot keräävät ja analysoivat tutkijat, jotka ovat sokeutuneet lääkkeiden allokaatiosta. Tilastollinen analyysi tehdään parametritesteillä, jos tiedot jakautuvat normaalisti. Muussa tapauksessa käytetään vastaavia ei-parametrisia testejä.

Tilastot ovat pisteestimaatti isofluraanin ja sevofluraanin kreatiniinin nousun väliselle erolle, pisteestimaatin 95 %:n luottamusväli ja p-arvo parittomasta Studentin t-testistä.

Lisäanalyysi on arvio isofluraani- ja sevofluraaniryhmissä olevien potilaiden osuuksista, joiden kreatiniinin muutos leikkauksen jälkeen on yli 45 umol/l. Tilastot ovat pisteestimaatti suhteiden erolle, pisteestimaatin 95 %:n luottamusväli ja p-arvo Chi-neliötestistä.

Tukevia tilastoja ovat pisteestimaatit huippukreatiniinin ja urean väliselle erolle, pisteestimaattien 95 %:n luottamusväli ja parittomien Studentin t-testien p-arvot.

Vastoinkäymiset. Tavallisen kliinisen hoidon lisäksi tässä tutkimuksessa potilailla on lisätty kliinisen kemian tulosten seurantaa. Tärkeät muutokset siirtyvät potilasta hoitaviin leikkausyksiköihin. Tutkijat ilmoittavat ARMC:n ihmistutkimuksen eettiselle komitealle kaikista tähän tutkimukseen osallistuneiden potilaiden kuolemantapauksista tai vakavasta sairastumisesta.

Projektin merkitys Tässä suuressa tutkimuksessa, jonka suunnittelu on yksinkertainen, hypoteesimme on, että sevofluraani ei tuota suurempia kreatiniinin nousuja kuin isofluraani potilailla, joilla on aiempaa munuaisten vajaatoiminta. Tässä projektissa yksiselitteinen havainto olisi, että isofluraani- ja sevofluraaniryhmien välisten erojen 95 %:n luottamusvälit eivät sisältäneet kliinisesti merkittäviä eroja ja että löydettyjen erojen p-arvo oli suurempi kuin 0,05. Yksiselitteiset havainnot johtaisivat kahteen johtopäätökseen: (1) on erittäin epätodennäköistä, että sevofluraanilla olisi kliinisesti merkittäviä haitallisia munuaisvaikutuksia, ja (2) että sevofluraania on turvallista käyttää pienillä tuorekaasuvirroilla potilailla, joilla on aiempi munuaisten vajaatoiminta.

Sevofluraanin ja vähäisten tuorekaasuvirtojen etuja käsitellään johdannossa. Havainnot, joissa ei ole haitallisia munuaisvaikutuksia, antaisivat korkealaatuista näyttöä sevofluraanin käytön turvallisuudesta ja vähäisistä tuorekaasuvirroista potilailla, joilla on jo munuaisten vajaatoiminta.