제2형 당뇨병의 현성 신병증에서 ESRD 예방 (VALID)

소개 제2형 당뇨병의 신병증은 말기 신장 질환(ESRD)의 주요 원인입니다. 현재 미국에서 신대체요법을 받는 환자의 50% 이상이 당뇨병 환자다. 전 세계적으로 제2형 당뇨병의 유병률이 점진적으로 증가함에 따라 ESRD로 진행되는 당뇨병 환자의 연간 발병률과 당뇨병이 있는 ESRD 환자의 비율이 점진적으로 증가하고 있습니다.

제2형 당뇨병의 현성 신증에 대한 2건의 대규모 다국적 임상시험에서 안지오텐신 II 수용체 차단제(ARB)로 레닌 안지오텐신 시스템(RAS)을 중단하면 말기신부전 발병률이 약 30% 감소하지만 심혈관계 사망률에는 눈에 띄는 영향을 미치지 않는 것으로 나타났습니다. 이러한 연구 결과를 바탕으로 ARB 요법은 제2형 당뇨병 및 신장병 환자의 표준 치료법이 되었습니다. 그러나 ARB 치료에도 불구하고 환자의 약 7%는 ESRD로 계속 진행되고 7%는 매년 계속 사망합니다.

제2형 당뇨병의 현성 신증에서 안지오텐신 전환 효소(ACE) 억제제를 사용한 RAS 억제의 신 및 심장 보호 효과를 평가하는 대규모 무작위 임상시험은 누락되었습니다. 그러나 제1형 당뇨병성 신병증 환자에 대한 연구에서 ACE 억제제 요법이 말기신부전으로의 진행을 40%, 심혈관계 사망률을 약 50% 감소시킬 수 있는 것으로 나타났습니다. 비당뇨성 만성 신장병에 대한 유사한 연구. 비 RAS 억제제 요법과 비교하여 ACE 억제제를 사용하면 ESRD로의 진행 위험이 40-50% 감소하는 것으로 일관되게 발견되었습니다. 또한 신장 관련 정도가 다른 제2형 당뇨병 환자를 포함한 연구의 메타 분석에서 ACE 억제제와 ARB는 유사한 신장 보호 효과를 나타내었지만 ACE 억제제만이 심혈관 사망률을 유의하게 감소시켰습니다.

비당뇨병 신증에 대한 최근의 시험에서 ARB 및 ACE 억제제와 RAS 억제를 병용하면 ARB 또는 ACE 억제 단독에 비해 ESRD로의 진행이 50% 감소하는 것으로 나타났습니다. ACE 억제제 또는 ARB 요법 단독 요법보다 병용 요법이 제2형 당뇨병 환자의 알부민뇨 또는 단백뇨를 감소시킨다는 증거는 유사한 신보호 효과가 제2형 당뇨병의 현성 신병증에서도 달성될 수 있음을 시사합니다. 실제로, 단기간 단백뇨 감소는 신장 질환의 더 느린 진행과 장기적으로 심혈관 사망률 감소의 강력한 예측인자입니다.

ACE 억제 또는 ARB 단독과 비교하여 ARB 및 ACE 억제를 조합하여 ESRD 또는 심혈관계 사망의 감소된 발생률을 감지하기 위해 강화된 무작위 시험에는 수천 명의 환자가 필요합니다. 그러나 대부분의 신장 및 심장 보호 요법이 도움이 될 수 있는 고위험 환자를 식별하면 훨씬 적은 수의 환자를 대상으로 적절하게 강화된 시험을 설계할 수 있습니다. 베이지안 결정 트리 분석을 사용하여 RENAAL 연구에 포함된 환자 중에서 기준 혈청 크레아티닌이 1.8mg/dl 이상이고 아침 소변 알부민 대 크레아티닌 비율 >1000mg/g인 고위험 환자의 하위 그룹을 식별했습니다. 더. 주목할 점은 3.5년 이상의 추적 조사에서 이러한 고위험 환자의 70%가 ARB 요법에도 불구하고 ESRD로 진행되었습니다. 따라서 ESRD의 발생률은 전체 연구 그룹(6.8%)보다 고위험 환자(20%)에서 3배 더 높았습니다. 따라서 이러한 임상적 특징을 가진 고위험 환자는 제2형 당뇨병의 현성 신병증에서 새로운 신장 및 아마도 심장 보호 치료의 효과를 평가하기 위한 무작위 임상 시험의 이상적인 대상입니다.

따라서 단일 약물 이상의 이중 RAS 차단이 제2형 당뇨병이 있는 고위험 환자에서 신대체 요법의 필요성을 감소시키는지 여부와 ACE 억제제가 ARB와 유사하거나 심지어 우수한 유익한 효과를 이러한 유형의 환자에서 조사할 가치가 있습니다. 이는 다음과 같은 측면에서 임상적 관련성이 있을 수 있습니다. 1. 제2형 당뇨병 환자의 ESRD를 효과적으로 예방하면 만성 투석 또는 신장 이식에 의한 신대체 요법 비용이 현저하게 감소할 것으로 예상됩니다. 2. 다양한 연구 치료법의 비용/효과 프로필에 대한 더 나은 정의는 더 낮은 비용으로 더 효과적인 예방을 달성하기 위해 사용 가능한 자원의 할당을 최적화하는 데 도움이 될 수 있습니다. 3. 개별 위험 프로파일의 정의는 강화된 치료의 대부분에 도움이 될 수 있는 위험이 증가한 피험자를 식별할 수 있게 해주며, 이는 인구 수준에서 가용 자원 사용의 추가 최적화로 해석되어야 합니다. 또한, ACE 억제제와 ARB를 병용한 RAS 이중 차단이 단일 약물 RAS 차단보다 더 효과적으로 ESRD로의 진행을 예방할 수 있는지 여부를 검증하는 것 외에도, 본 연구는 ACE 억제제 또는 ARB의 동등한 용량의 신장 보호 효과를 비교할 수 있는 기회를 제공할 것입니다. .

비교 가능한 혈압 조절에서 이중 RAS 차단과 베나제프릴(10mg/일) 및 발사르탄(160mg/일)을 반으로 줄인 병용 요법이 단일 약물 RAS 차단보다 ESRD 발생률을 더 효과적으로 감소시키는지 여부를 평가합니다. 제2형 당뇨병과 현성 신병증이 있는 고위험 환자에게 단독 투여된 발사르탄의 전체 용량(320mg/일).

중고등 학년

• 비교 가능한 혈압 조절에서 이중 RAS 차단과 베나제프릴(10mg/일) 및 발사르탄(160mg/일)의 절반 용량 병용 요법이 전체 용량에 의한 단일 약물 RAS 차단보다 ESRD 발생률을 더 효과적으로 감소시키는지 여부를 평가하기 위해 제2형 당뇨병과 현성 신병증이 있는 고위험 환자에게 단독 투여되는 베나제프릴(20mg/일).
• 비교 가능한 혈압 조절에서 베나제프릴과 발사르탄 요법의 효과가 유사한지 또는 대안으로 두 치료법 중 하나가 위의 연구 모집단에서 ESRD 진행에 대해 우수한 보호 효과를 제공하는지 여부를 평가합니다.
• 치명적 및 비치명적 심혈관 사건 발생률, 기저 혈청 크레아티닌의 배가, GFR 감소 및 단백뇨에 대한 3가지 연구 치료의 효과를 평가하기 위해,
• 연구 그룹 전체 및 각 치료 그룹 내에서 신장 결과 변수(ESRD, 혈청 크레아티닌 배가, GFR 감소, 단백뇨)와 치명적 및 비치명적 심혈관 사건 간의 관계, 달성된 혈압 또는 대사 조절 간의 관계를 평가하기 위해 및 신장 및/또는 심혈관 결과 변수 및 달성된 단백뇨 감소 또는 잔여 후속 단백뇨 및 신장 및/또는 심혈관 결과 변수 사이.

설계 이것은 베나제프릴(10mg/일)과 발사르탄(160mg/일)을 절반으로 나누어 병용 투여하는 3년 치료의 다기관, 전향적, 무작위, 공개 라벨 맹검 종료점(PROBE) 시험이 될 것입니다. 또는 제2형 당뇨병(WHO 기준), 혈청 크레아티닌 >1.8 mg/dl 및 < 3.5가 있는 40세 초과 동의 환자 102명에게 베나제프릴(20mg/일) 또는 발사르탄(320mg/일)의 전체 용량을 단독으로 투여 이전 ACE 억제제 및 ARB 요법이 없는 환자의 경우 mg/dl, 아침 스팟 소변 알부민 대 크레아티닌 비율 >1000mg/g, 이전 ACE 억제제 또는 ARB 요법을 받고 연구 약물에 대한 특정 금기 사항이 없는 환자의 경우 >500mg/g. 1차 효능 변수는 ESRD이고 1차 비교는 베나제프릴 + 발사르탄 및 발사르탄 단독 그룹 사이입니다. 분석은 80% 검출력을 가질 것입니다(p=0.05, 양측 테스트) ESRD 발병률의 50% 차이.