조영제 투여 시험 III에 따른 신부전 (REMEDIALIII)
조영제 투여 후의 신부전 임상시험 III(REMEDIAL III): 조영제로 인한 급성 신장 손상에 대한 고위험 환자의 레날가드 시스템과 좌심실 확장기 말기 압력 유도 수화 요법 비교
조영제로 인한 급성 신장 손상(CI-AKI)을 예방하기 위해 소변 유속(UFR) 유도 및 좌심실 이완기 말압(LVEDP) 유도 수화 요법이 제안되었습니다. REnal Insufficiency Follow Contrast MEDIA Administration TriaL III(REMEDIAL III) 시험은 고위험 환자에서 이러한 2가지 수화 전략을 비교하는 것을 목표로 하는 무작위, 다기관, 연구자 후원 시험입니다.
예상 사구체 여과율이 <45 ml/min/1.73인 환자 m2 및/또는 CI-AKI에 대한 고위험(Mehran 점수 ≥11 및/또는 Gurm 점수 >7에 따라 정의됨)가 등록됩니다. 환자는 높은(>12mmHg) LVEDP와 정상 LVEDP로 나뉘며, 투과 유속 대 환형 속도 비율(E/E' 인덱스)로 비침습적으로 추정됩니다. 각 그룹의 환자는 무작위로 1) 생리 식염수를 사용한 LVEDP 가이드 수분 공급(LVEDP 가이드 그룹)에 배정됩니다. 수액 주입 속도는 다음과 같이 LVEDP에 따라 조정됩니다: LVEDP <12 mmHg의 경우 5 mL/kg/hr; 13-18mmHg의 경우 3mL/kg/hr; >18 mmHg의 경우 1.5 mL/kg/hr. 2) UFR-속도 유도 수화(RenalGuard 그룹). 이 그룹에서는 높은(>300mL/h) UFR에 도달하고 유지하기 위해 RenalGuard 시스템에 의해 일반 식염수와 저용량의 푸로세마이드를 사용한 수화를 제어합니다. 모든 경우에 iobitridol(낮은 삼투압, 비이온성 조영제)이 투여됩니다. 1차 종료점은 CI-AKI(즉, 조영제 노출 후 48시간에 베이스라인 값에서 ≥ 25% 및 ≥ 0.5 mg/dl 증가) 및/또는 급성 폐부종의 복합입니다.
연구 개요
상세 설명
조영제 유발 급성 신장 손상(CI-AKI)은 불리한 초기 및 후기 결과의 강력한 예측 인자입니다. 수분 공급은 CI-AKI 예방의 초석을 나타냅니다1. 그러나 현재 수화를 수행하는 방법에 대한 합의가 없습니다. 가장 권장되는 수화 요법은 CM 노출 12시간 전과 노출 후 12시간에 1mL/kg/h의 생리 식염수 주입입니다. 이 수화 요법의 한계에는 1) 긴급/응급 환경에서의 배제, 2) 고위험 및 초고위험 환자에서 최적이 아닌 효능이 포함됩니다. 실제로, 고위험 및 초고위험 환자의 경우 CI-AKI 비율이 여전히 높을 수 있는 반면, 강제 수분 공급 요법은 폐부종의 위험을 증가시킬 수 있습니다.
최적의 수화를 수행하는 방법을 명확히 하기 위해 최근 2가지 요법이 제안되었습니다. POSEIDON 시험은 좌심실 이완기 혈압(LVEDP) 유도 수분 공급이 CI-AKI 예방에 있어 기존 수분 공급 요법보다 우수함을 입증했습니다. LVEDP 가이드 수화에서 수액 주입 속도는 LVEDP에 따라 다음과 같이 조정되었습니다. LVEDP <12 mmHg의 경우 5 mL/kg/hr; 13-18mmHg의 경우 3mL/kg/hr; >18 mmHg의 경우 1.5 mL/kg/hr. 보고된 폐부종 비율은 1.5%였습니다.
CI-AKI 예방에 대한 또 다른 이론은 높은 UFR의 유도 및 유지를 제안합니다. 이 높은 UFR은 신체가 조영제를 빠르게 제거하여 네프론 내의 접촉 시간을 줄여줍니다. RenalGuard™ 시스템(PLC Medical Systems, Inc.)은 제한 용량(0.25mg/kg)의 furosemide와 결합하여 혈관 내 혈액량을 유지하고 다음 위험을 최소화하여 높은 UFR(>300mL/h)을 안전하게 유지하도록 유도합니다. 과잉 또는 부족 수화. 또한 보고된 폐부종 비율은 1% 미만이었습니다.
본 연구의 목적은 CI-AKI 고위험군 환자에서 LVEDP 유도 수분 공급과 UFR 유도 수분 공급을 비교하는 것이다.
등록 후 환자는 다음 치료 중 하나에 무작위로 배정됩니다: 1) LVEDP 안내 그룹 및 2) RenalGuard 그룹. 등록된 환자는 추정된 LVEDP 값에 따라 높은 LVEDP 그룹과 정상 LVEDP 그룹으로 계층화됩니다. LVEDP는 환형 속도 비율(E/E' 인덱스)에 대한 전송 유속으로 비침습적으로 추정됩니다. 예상 LVEDP 압력 >12mmHg는 높은 것으로 간주됩니다. 두 그룹에 할당된 환자는 심장 카테터 삽입 전 최소 1시간 동안 0.9% 염화나트륨을 정맥 주사합니다. 두 그룹에서 수액 속도는 비침습성 LVEDP 추정치에 따라 다음과 같이 조정됩니다: LVEDP ≤12 mmHg의 경우 5 mL/kg/hr; 13-18mmHg의 경우 3mL/kg/hr; 및 POSEIDON 시험에서 제안된 바와 같이 >18 mmHg의 경우 1.5 mL/kg/h. 비침습적 평가를 확인하기 위해 절차 시작 시와 조영제 주입 전에 좌심실의 중앙 공동에 각진 5 또는 6-프렌치 피그테일 카테터를 배치하여 모든 환자에서 침습성 LVEDP 측정을 평가합니다. 값.
샘플 크기는 LVEDP 안내 수화 요법보다 RenalGuard 요법의 우월성을 입증하기 위해 계산되었습니다. 조사관은 LVEDP 안내 그룹의 9%에서 RenalGuard 그룹의 5%로 1차 복합 종점이 감소할 것으로 예상합니다. 유의 수준이 0.05인 양측 카이 제곱 검정을 사용하여 총 최소 750명의 무작위 환자(각 팔에 350명)가 연구에 80% 검정력을 부여했습니다. 끝점은 전 세계 인구 및 LVEDP 값에 따라 계층화된 하위 그룹에서 분석됩니다.
혈청 크레아티닌, 시스타틴 C, 혈액 요소 질소, 나트륨 및 칼륨은 조영제 투여 전날, 12, 24, 48시간 및 1주 후에 측정됩니다. 기본 신장 기능이 저하된 모든 경우에 추가 측정이 수행됩니다. CI-AKI는 조영제 노출 48시간 후 혈청 크레아티닌 >=0.3 mg/dl 증가로 정의됩니다.
환자 인구 통계학적 세부 사항, 병력, 현재 약물, eGFR, CI-AKI에 대한 위험 점수 및 좌심실 박출률이 기준선에 기록됩니다. 예방 조치에 따라 시술 후 24시간 및 48시간 동안 투여된 총 수화량과 총 소변량이 기록됩니다. 절차 전 sCr 수준은 예방 조치를 시작하기 전의 sCr 농도로 간주됩니다. 종점 데이터 및 부작용은 병원 체류 기간 및 1개월에 수집됩니다. 6개월 및 12개월 MAE도 수집됩니다. 모든 부작용은 증례 보고서 양식에 기록되며 데이터 조정 센터는 모든 부작용 발생 후 72시간 이내에 팩스로 통보됩니다. 심각한 사건 및 기타 안전 문제는 독립적인 데이터 모니터링 및 안전 위원회에서 검토합니다. 모든 이벤트는 치료 할당에 대해 눈이 먼 임상 이벤트 위원회(CEC)에 의해 판정됩니다. 최소 2명의 CEC 구성원이 임상 데이터 및 관련 문서를 검토하고 연구 정의에 따라 종점이 발생했는지 여부를 결정합니다. 검토자 간에 의견이 일치하지 않는 경우 CEC의 세 번째 구성원이 판정하고 3명의 검토자 중 2명이 동의하지 않으면 전체 위원회에서 데이터를 고려합니다.
연구 유형
등록 (예상)
단계
- 해당 없음
참여기준
자격 기준
공부할 수 있는 나이
건강한 자원 봉사자를 받아들입니다
연구 대상 성별
설명
포함 기준:
- eGFR이 <45ml/min/1.73인 관상동맥 및/또는 말초 혈관조영술 및/또는 혈관성형술이 예정된 만성 신장 질환(CKD)을 가진 모든 연속 환자 m2 및/또는
- Mehran 점수 ≥11 및/또는 Gurm 점수 >7에 따라 CI-AKI의 고위험군
제외 기준:
- 연령 <18세
- 임신한 여성
- 급성 폐부종
- 급성 심근 경색
- 최근 조영제 노출
- 만성 투석을 받는 말기 CKD
- 다발성 골수종
- REMEDIAL III에 등록할 때 두 프로토콜 중 하나에서 벗어나는 다른 연구에 현재 등록
- 심인성 쇼크
- 테오필린, 도파민, 만니톨 및 페놀도팜 투여
공부 계획
연구는 어떻게 설계됩니까?
디자인 세부사항
- 주 목적: 방지
- 할당: 무작위
- 중재 모델: 평행한
- 마스킹: 더블
무기와 개입
참가자 그룹 / 팔 |
개입 / 치료 |
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NO_INTERVENTION: LVEDP 안내 그룹
LVEDP 안내 그룹에 할당된 환자는 POSEIDON 시험에서 제안된 프로토콜(즉, LVEDP ≤12mmHg의 경우 5mL/kg/hr, 13-18mmHg 및 >18mmHg의 경우 1.5mL/kg/h).
유체 속도는 비침습적 및 침습적 LVEDP 압력 추정치 사이의 불일치의 경우 절차 시작 시 결국 수정되며, 금본위제로 간주되는 침습적 값입니다.
수액 속도는 시술 중과 시술 후 4시간 동안 계속됩니다.
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실험적: Renalguard 그룹
이 그룹에 등록된 환자는 RenalGuard 시스템에 의해 제어되는 0.9% 식염수로 수분 공급으로 치료됩니다.
1.5-5.0 위에
환자가 지난 1시간 동안 받았을 ml/kg/h(비침습적 추정 LVEDP에 따름), 250ml의 초기 볼루스가 투여됩니다.
좌심실 박출률 ≤30% 및/또는 LVEDP >18mmHg의 경우 볼루스는 150mL가 됩니다.
따라서 최적의 소변 유속(≥300mL/h)을 달성하기 위해 furosemide(0.25mg/kg)를 투여합니다.
RenalGuard 시스템에 의한 제어된 수분 공급은 시술 중 및 시술 후 4시간 동안 계속됩니다.
절차를 통해 그리고 다음 4시간 동안 소변 유속을 모니터링하고 목표 값으로 유지합니다.
소변 유속이 목표값 미만으로 감소한 경우 추가 푸로세마이드 투여가 허용됩니다.
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RenalGuard 그룹의 환자는 RenalGuard system™®(PLC Medical Systems, Inc. Franklin, MA, USA)에 의해 제어되는 정상 식염수로 수분 공급으로 치료됩니다.
RenalGuard 시스템은 다음을 포함합니다. a) 폐쇄 루프 유체 관리 시스템; b) 대용량 유체 펌프, c) 고정밀 이중 중량 측정 시스템; d) 모션 감지 아티팩트 감소; e) 표준 Foley 카테터와 연결되는 일회용 정맥 주사 세트 및 소변 수집 시스템; f) 소변 및 교체액량의 실시간 표시; g) 소변 주머니를 비우거나 수액 주머니를 교체하라는 시기적절한 경고; f) 자동 공기 및 폐색 감지와 같은 안전 기능.
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연구는 무엇을 측정합니까?
주요 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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1) CI-AKI의 발달 및/또는 급성 폐부종의 복합.
기간: 조영제 노출 후 48시간 이내
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주요 결과 측정은 1) CI-AKI의 발생 및/또는 급성 폐부종의 복합입니다.
CI-AKI는 조영제 투여 또는 투석 필요 48시간 후 혈청 크레아티닌 농도가 기준치보다 >=25% 및 >=0.5mg/dl 증가한 것으로 정의됩니다.
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조영제 노출 후 48시간 이내
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2차 결과 측정
결과 측정 |
측정값 설명 |
기간 |
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크레아티닌 변화
기간: 48 시간
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조영제 노출 48시간 후 혈청 크레아티닌 농도 >=0.3 mg/dl 증가
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48 시간
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시스타틴 C 변화
기간: 48 시간
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조영제 노출 24시간 및 48시간 후 혈청 시스타틴 C 농도의 변화
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48 시간
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투석 속도
기간: 5 일
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투석이 필요한 급성 신부전의 비율(개입 후 처음 5일 이내에 급성 혈액투석, 한외여과 또는 복막투석을 필요로 하는 신장 기능의 감소로 정의됨)
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5 일
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주요 부작용 비율
기간: 12 개월
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사망, 투석이 필요한 신부전, 급성 폐부종 및 지속적인 신장 손상을 포함한 병원 내 6개월 및 12개월 주요 부작용(MAE) 비율.
지속적인 신장 손상은 추적 관찰 동안 마지막으로 사용 가능한 값에서 기준선과 비교하여 지속적인 ≥25% GFR로 정의됩니다.
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12 개월
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입원 기간(LOS)
기간: 30 일
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입원 후 퇴원까지의 총 일수로 계산되는 입원 기간(LOS).
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30 일
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LVEDP의 영향
기간: 48 시간
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LVEDP에 따라 계층화된 2개 그룹에서 1차 종점의 발생
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48 시간
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공동 작업자 및 조사자
수사관
- 수석 연구원: Carlo Briguori, Clinica Mediterranea
간행물 및 유용한 링크
일반 간행물
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RenalGuard system™® (PLC Medical Systems, Inc. Franklin, MA, USA)에 대한 임상 시험
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St. Joseph's Healthcare HamiltonUnity Health Toronto; Ontario Ministry of Health and Long Term Care; Women's College Hospital 그리고 다른 협력자들종료됨