Njurinsufficiens efter behandling med kontrastmedel III (REMEDIALIII)

Kontrastinducerad akut njurskada (CI-AKI) är en kraftfull prediktor för ogynnsamma tidiga och sena utfall. Hydration representerar hörnstenen i förebyggande av CI-AKI1. Men för närvarande finns det ingen konsensus om hur hydrering ska utföras. Den mest rekommenderade hydreringsregimen är normal saltlösningsinfusion med 1 ml/kg/h 12 timmar före och 12 timmar efter CM-exponering. Begränsningar av denna hydreringsregim inkluderar 1) uteslutning i akuta/emergenta situationer och 2) suboptimal effekt hos patienter med hög och mycket hög risk. Faktum är att hos patienter med hög och mycket hög risk kan frekvensen av CI-AKI fortfarande vara hög, medan en påtvingad hydrering kan öka risken för lungödem.

För att klargöra hur man genomför optimal hydrering har 2 kurer nyligen föreslagits: 1) vänsterkammars slutdiastoliskt tryck (LVEDP)-guided hydrering och 2) urinflödeshastighet (UFR)-guided hydrering. POSEIDON-studien visade att den vänstra kammarens slutdiastoliska tryck (LVEDP)-styrd hydrering är överlägsen den konventionella hydreringsregimen för att förhindra CI-AKI. I den LVEDP-styrda hydreringen justerades vätskeinfusionshastigheten enligt LVEDP enligt följande: 5 mL/kg/timme för LVEDP <12 mmHg; 3 ml/kg/h för 13-18 mmHg; och 1,5 ml/kg/h för >18 mmHg. Den rapporterade frekvensen av lungödem var 1,5 %.

En annan teori för CI-AKI-profylax tyder på induktion och upprätthållande av en hög UFR. Denna höga UFR bör tillåta kroppen att snabbt eliminera kontrastmedel, vilket minskar kontakttiden inom nefron. RenalGuard™-systemet (PLC Medical Systems, Inc.) i kombination med en begränsad (0,25 mg/kg) dos av furosemid inducerar och upprätthåller en hög UFR (>300 mL/h) säkert genom att bibehålla den intravaskulära blodvolymen och minimera risken för över- eller undervätskning. Dessutom var den rapporterade frekvensen av lungödem <1 %.

Syftet med denna studie är att jämföra LVEDP-vägledd hydrering och UFR-vägledd hydrering hos patienter med hög risk för CI-AKI.

Efter inskrivningen kommer patienter att slumpmässigt tilldelas en av följande behandlingar: 1) LVEDP-guidad grupp och 2) RenalGuard-grupp. Enrollerade patienter kommer att stratifieras, enligt det uppskattade LVEDP-värdet, i hög LVEDP- och normal LVEDP-grupp. LVEDP kommer att uppskattas icke-invasivt av förhållandet mellan transmitral flödeshastighet och ringformig hastighet (E/E'-index). Uppskattat LVEDP-tryck >12 mm Hg kommer att anses vara högt. Patienter fördelade i båda grupperna kommer att få intravenös 0,9 % natriumklorid i minst en timme före hjärtkateterisering. I båda grupperna kommer vätskehastigheten att justeras enligt den icke-invasiva LVEDP-uppskattningen enligt följande: 5 mL/kg/h för LVEDP ≤12 mmHg; 3 ml/kg/h för 13-18 mmHg; och 1,5 mL/kg/h för >18 mmHg, som föreslås i POSEIDON-studien. Invasiv LVEDP-mätning kommer också att uppskattas hos alla patienter genom att placera en vinklad 5- eller 6-fransk pigtail-kateter i mitten av den vänstra ventrikeln i början av proceduren och före kontrastmedelsinjektion för att bekräfta den icke-invasiva uppskattade värde.

Provstorleken beräknades för att visa RenalGuard-terapins överlägsenhet jämfört med den LVEDP-styrda hydreringsregimen. Utredarna förväntar sig en minskning av den primära sammansatta endpointen från 9 % i den LVEDP-vägda gruppen till 5 % i RenalGuard-gruppen. Genom att använda ett tvåsidigt chi-kvadrattest med en signifikansnivå på 0,05 gav totalt minst 750 randomiserade patienter (350 i varje arm) studien 80 % kraft. Endpoints kommer att analyseras i den globala befolkningen och även i undergrupperna stratifierade enligt LVEDP-värdet.

Serumkreatinin, cystatin C, blodkarbamid, kväve, natrium och kalium kommer att mätas dagen före, 12, 24, 48 timmar och 1 vecka efter administrering av kontrastmedlet; ytterligare mätningar kommer att utföras i alla fall av försämring av baslinjens njurfunktion. CI-AKI definieras som en ökning av serumkreatinin >=0,3 mg/dl 48 timmar efter kontrastmedelsexponering.

Patientdemografiska detaljer, medicinsk historia, aktuell medicinering, eGFR, riskpoäng för CI-AKI och vänsterkammars ejektionsfraktion registreras vid baslinjen. Den totala vätskevolymen som administreras enligt profylaxen och under 24 och 48 timmar efter proceduren samt den totala urinvolymen kommer att registreras. sCr-nivån före proceduren betraktas som sCr-koncentrationen innan någon profylax påbörjas. Slutpunktsdata och biverkningar samlas in under vistelsen på sjukhuset och efter 1 månad. Sex månader och 12 månaders MAE kommer också att samlas in. Alla negativa händelser registreras i fallrapportformuläret och datakoordinatorn kommer att informeras via fax inom 72 timmar om eventuella händelser. Allvarliga händelser och andra säkerhetsfrågor kommer att granskas av en oberoende dataövervaknings- och säkerhetskommitté. Alla händelser kommer att bedömas av en Clinical Event Committee (CEC), som är blind för behandlingsuppdrag. Minst 2 medlemmar av CEC granskar kliniska data och relevant dokumentation och avgör om slutpunkter har inträffat enligt studiens definitioner. I händelse av oenighet mellan granskare kommer en tredje medlem av CEC att döma och uppgifterna kommer att övervägas av hela kommittén om 2 av de 3 granskarna inte håller med.