Insuficiencia renal después de la prueba de administración de medios de contraste III (REMEDIALIII)

La lesión renal aguda inducida por contraste (CI-AKI, por sus siglas en inglés) es un poderoso predictor de resultados tempranos y tardíos desfavorables. La hidratación representa la piedra angular en la prevención de IC-AKI1. Sin embargo, en la actualidad no existe un consenso sobre cómo debe llevarse a cabo la hidratación. El régimen de hidratación más recomendado es la infusión de solución salina normal a 1 ml/kg/h 12 horas antes y 12 horas después de la exposición a CM. Las limitaciones de este régimen de hidratación incluyen 1) exclusión en situaciones de urgencia/emergencia y 2) eficacia subóptima en pacientes de alto y muy alto riesgo. De hecho, en pacientes de alto y muy alto riesgo, la tasa de IC-AKI puede seguir siendo alta, mientras que un régimen de hidratación forzada puede aumentar el riesgo de edema pulmonar.

Para aclarar cómo llevar a cabo una hidratación óptima, recientemente se han propuesto 2 regímenes: 1) hidratación guiada por la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (LVEDP) y 2) hidratación guiada por el flujo urinario (UFR). El ensayo POSEIDON demostró que la hidratación guiada por la presión diastólica final del ventrículo izquierdo (LVEDP, por sus siglas en inglés) es superior al régimen de hidratación convencional para prevenir la LRA-CI. En la hidratación guiada por LVEDP, la velocidad de infusión de líquidos se ajustó de acuerdo con la LVEDP de la siguiente manera: 5 ml/kg/hr para LVEDP <12 mmHg; 3 ml/kg/h para 13-18 mmHg; y 1,5 ml/kg/h para >18 mmHg. La tasa notificada de edema pulmonar fue del 1,5 %.

Otra teoría para la profilaxis de CI-AKI sugiere la inducción y el mantenimiento de un UFR elevado. Esta alta UFR debería permitir que el cuerpo elimine rápidamente los medios de contraste, reduciendo el tiempo de contacto dentro de la nefrona. El sistema RenalGuard™ (PLC Medical Systems, Inc.) en combinación con una dosis limitada (0,25 mg/kg) de furosemida induce y mantiene un UFR alto (>300 ml/h) de forma segura al mantener el volumen de sangre intravascular y minimizar el riesgo de exceso o falta de hidratación. Además, la tasa notificada de edema pulmonar fue <1%.

El propósito del presente estudio es comparar la hidratación guiada por LVEDP y la hidratación guiada por UFR en pacientes con alto riesgo de CI-AKI.

Después de la inscripción, los pacientes serán asignados aleatoriamente a uno de los siguientes tratamientos: 1) grupo guiado por LVEDP y 2) grupo RenalGuard. Los pacientes inscritos se estratificarán, de acuerdo con el valor de LVEDP estimado, en un grupo de LVEDP alto y LVEDP normal. LVEDP se estimará de forma no invasiva mediante la relación entre la velocidad del flujo transmitral y la velocidad anular (índice E/E'). La presión LVEDP estimada > 12 mm Hg se considerará alta. Los pacientes asignados a ambos grupos recibirán cloruro de sodio al 0,9 % por vía intravenosa durante al menos una hora antes del cateterismo cardíaco. En ambos grupos, la tasa de líquidos se ajustará de acuerdo con la estimación no invasiva de LVEDP de la siguiente manera: 5 ml/kg/hr para LVEDP ≤12 mmHg; 3 ml/kg/h para 13-18 mmHg; y 1,5 ml/kg/h para >18 mmHg, como se sugiere en el ensayo POSEIDON. La medición invasiva de LVEDP también se estimará en todos los pacientes mediante la colocación de un catéter pigtail angulado de 5 o 6 French en la cavidad media del ventrículo izquierdo al comienzo del procedimiento y antes de la inyección del medio de contraste para confirmar la medición no invasiva estimada. valor.

El tamaño de la muestra se calculó para demostrar la superioridad de la terapia RenalGuard sobre el régimen de hidratación guiado por LVEDP. Los investigadores esperan una reducción en el criterio principal de valoración compuesto del 9 % en el grupo guiado por LVEDP al 5 % en el grupo RenalGuard. Utilizando una prueba de chi-cuadrado bilateral con un nivel de significación de 0,05, un total de al menos 750 pacientes aleatorizados (350 en cada brazo) le dieron al estudio un poder del 80 %. Los puntos finales se analizarán en la población global y también en los subgrupos estratificados según el valor LVEDP.

La creatinina sérica, la cistatina C, el nitrógeno ureico en sangre, el sodio y el potasio se medirán el día anterior, 12, 24, 48 horas y 1 semana después de la administración del medio de contraste; se realizarán mediciones adicionales en todos los casos de deterioro de la función renal basal. La IC-AKI se define como un aumento de la creatinina sérica >=0,3 mg/dl a las 48 horas de la exposición a los medios de contraste.

Los detalles demográficos del paciente, el historial médico, la medicación actual, la eGFR, la puntuación de riesgo para CI-AKI y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se registran al inicio del estudio. Se registrará el volumen total de hidratación administrado según la profilaxis y durante las 24 y 48 horas siguientes al procedimiento, así como el volumen total de orina. El nivel de sCr previo al procedimiento se considera como la concentración de sCr antes del inicio de cualquier profilaxis. Los datos de punto final y los eventos adversos se recopilan durante la estadía en el hospital y al mes. También se cobrarán los MAE de 6 y 12 meses. Todos los eventos adversos se registran en el formulario de informe de casos y el centro de coordinación de datos será informado por fax dentro de las 72 horas de cualquier evento. Los eventos graves y cualquier otro problema de seguridad serán revisados ​​por un Comité de Seguridad y Monitoreo de Datos independiente. Todos los eventos serán adjudicados por un Comité de Eventos Clínicos (CEC), que no conoce la asignación del tratamiento. Al menos 2 miembros del CEC revisan los datos clínicos y la documentación relevante y determinan si se han producido puntos finales de acuerdo con las definiciones del estudio. En caso de desacuerdo entre los revisores, un tercer miembro del CEC adjudicará y los datos serán considerados por todo el comité si 2 de los 3 revisores no están de acuerdo.