Munuaisten vajaatoiminta varjoainehoitokokeen III jälkeen (REMEDIALIII)

Kontrastin aiheuttama akuutti munuaisvaurio (CI-AKI) ennustaa tehokkaasti epäsuotuisaa varhaista ja myöhäistä lopputulosta. Nesteytys on CI-AKI-ehkäisyn kulmakivi1. Tällä hetkellä ei kuitenkaan ole yksimielisyyttä siitä, kuinka nesteytys tulisi suorittaa. Suositeltu nesteytys-ohjelma on normaali suolaliuos-infuusio 1 ml/kg/h 12 tuntia ennen ja 12 tuntia sen jälkeen. Tämän nesteytysohjelman rajoituksia ovat 1) estäminen kiireellisissä/apuravissa olosuhteissa ja 2) optimaalinen tehokkuus korkean ja erittäin suuren riskin potilailla. Todellakin, suuren ja erittäin suuren riskin potilailla CI-AKI:n esiintyvyys voi olla edelleen korkea, kun taas pakotettu nesteytysohjelma voi lisätä keuhkopöhön riskiä.

Optimaalisen nesteytyksen toteuttamisen selventämiseksi on äskettäin ehdotettu kahta hoito-ohjelmaa: 1) vasemman kammion loppudiastolisen paineen (LVEDP) ohjaama nesteytys ja 2) virtsan virtausnopeuden (UFR) ohjaama nesteytys. POSEIDON-tutkimus osoitti, että vasemman kammion loppudiastolisen paineen (LVEDP) ohjaama nesteytys on parempi kuin perinteinen nesteytysohjelma CI-AKI:n estämisessä. LVEDP-ohjatussa nesteytyksessä nesteen infuusionopeus säädettiin LVEDP:n mukaan seuraavasti: 5 ml/kg/tunti LVEDP:lle <12 mmHg; 3 ml/kg/tunti 13-18 mmHg; ja 1,5 ml/kg/h > 18 mmHg. Raportoitu keuhkopöhön esiintyvyys oli 1,5 %.

Toinen teoria CI-AKI-profylaksiasta ehdottaa korkean UFR:n induktiota ja ylläpitoa. Tämän korkean UFR:n pitäisi antaa keholle mahdollisuus eliminoida varjoaineita nopeasti, mikä vähentää kosketusaikaa nefronissa. RenalGuard™ System (PLC Medical Systems, Inc.) yhdessä rajoitetun (0,25 mg/kg) furosemidiannoksen kanssa indusoi korkean UFR:n (>300 ml/h) turvallisesti ylläpitämällä suonensisäistä veritilavuutta ja minimoimalla riskin yli- tai alihydraatti. Lisäksi raportoitu keuhkoödeeman määrä oli < 1 %.

Tämän tutkimuksen tarkoituksena on verrata LVEDP-ohjattua nesteytystä ja UFR-ohjattua hydraatiota potilailla, joilla on suuri riski saada CI-AKI.

Ilmoittautumisen jälkeen potilaat jaetaan satunnaisesti johonkin seuraavista hoidoista: 1) LVEDP-ohjattu ryhmä ja 2) RenalGuard-ryhmä. Ilmoittautuneet potilaat jaetaan arvioidun LVEDP-arvon mukaan korkean LVEDP:n ja normaalin LVEDP:n ryhmään. LVEDP estimoidaan ei-invasiivisesti lähetysvirtauksen nopeuden ja rengasnopeuksien suhteen (E/E'-indeksi) perusteella. Arvioitu LVEDP-paine >12 mm Hg katsotaan korkeaksi. Molempiin ryhmiin jaetut potilaat saavat laskimonsisäistä 0,9 % natriumkloridia vähintään tunnin ajan ennen sydämen katetrointia. Molemmissa ryhmissä nesteen nopeus säädetään ei-invasiivisen LVEDP-arvion mukaisesti seuraavasti: 5 ml/kg/h LVEDP:lle ≤12 mmHg; 3 ml/kg/tunti 13-18 mmHg; ja 1,5 ml/kg/h > 18 mmHg, kuten POSEIDON-tutkimuksessa ehdotettiin. Invasiivinen LVEDP-mittaus arvioidaan myös kaikille potilaille asettamalla kulmassa oleva 5- tai 6-ranskalainen letkukatetri vasemman kammion keskionteloon toimenpiteen alussa ja ennen varjoaineinjektiota, jotta varmistetaan ei-invasiivinen estimaatti. arvo.

Otoskoko laskettiin osoittamaan RenalGuard-hoidon paremmuus LVEDP-ohjatun nesteytysohjelman suhteen. Tutkijat odottavat ensisijaisen yhdistetyn päätetapahtuman vähenevän LVEDP-ohjatun ryhmän 9 prosentista 5 prosenttiin RenalGuard-ryhmässä. Käyttämällä kaksipuolista Chi-neliötestiä, jonka merkitsevyystaso oli 0,05, yhteensä vähintään 750 satunnaistettua potilasta (350 kummassakin haarassa) antoi tutkimukselle 80 % tehon. Päätepisteet analysoidaan globaalissa populaatiossa ja myös LVEDP-arvon mukaan ositetuissa alaryhmissä.

Seerumin kreatiniini, kystatiini C, veren ureatyppi, natrium ja kalium mitataan päivää ennen, 12, 24, 48 tuntia ja 1 viikko varjoaineen annon jälkeen; lisämittauksia tehdään kaikissa tapauksissa, joissa munuaistoiminnan lähtötaso heikkenee. CI-AKI määritellään seerumin kreatiniinin nousuksi >=0,3 mg/dl 48 tunnin kuluttua varjoainealtistuksen jälkeen.

Potilaan demografiset tiedot, sairaushistoria, nykyinen lääkitys, eGFR, CI-AKI:n riskipisteet ja vasemman kammion ejektiofraktio kirjataan lähtötilanteessa. Ennaltaehkäisyn mukaisesti ja toimenpiteen jälkeisten 24 ja 48 tunnin aikana annettu kokonaisnestemäärä sekä virtsan kokonaismäärä kirjataan. Toimenpidettä edeltävä sCr-taso katsotaan sCr-pitoisuudeksi ennen minkään ennaltaehkäisyn aloittamista. Päätepistetiedot ja haittatapahtumat kerätään sairaalassa oleskelun aikana ja 1 kuukauden välein. Myös kuuden ja 12 kuukauden MAE kerätään. Kaikki haittatapahtumat kirjataan tapausraporttilomakkeeseen ja tiedon koordinointikeskukselle ilmoitetaan faksilla 72 tunnin kuluessa kaikista tapahtumista. Riippumaton tietojen seuranta- ja turvallisuuskomitea tarkastelee vakavat tapahtumat ja muut turvallisuuskysymykset. Kaikista tapahtumista päättää Clinical Events Committee (CEC), joka on sokeutunut hoitomääräyksiin. Vähintään 2 CEC:n jäsentä tarkastelee kliinisiä tietoja ja asiaankuuluvaa dokumentaatiota ja määrittää, ovatko päätepisteet tapahtunut tutkimuksen määritelmien mukaisesti. Jos arvioijien välillä on erimielisyyttä, kolmas CEC:n jäsen ratkaisee ja tiedot käsitellään koko komiteassa, jos 2 kolmesta arvioijasta ei ole samaa mieltä.