Niereninsuffizienz nach Verabreichung von Kontrastmitteln Studie III (REMEDIALIII)

Eine kontrastmittelinduzierte akute Nierenschädigung (CI-AKI) ist ein starker Prädiktor für ein ungünstiges frühes und spätes Outcome. Flüssigkeitszufuhr ist der Eckpfeiler der CI-AKI-Prävention1. Derzeit besteht jedoch kein Konsens darüber, wie die Hydratation durchgeführt werden sollte. Das am meisten empfohlene Hydratationsregime ist die Infusion von normaler Kochsalzlösung mit 1 ml/kg/h 12 Stunden vor und 12 Stunden nach der CM-Exposition. Zu den Einschränkungen dieses Hydratationsschemas gehören 1) Ausschluss in dringenden/notfallmäßigen Situationen und 2) suboptimale Wirksamkeit bei Patienten mit hohem und sehr hohem Risiko. Tatsächlich kann die CI-AKI-Rate bei Patienten mit hohem und sehr hohem Risiko immer noch hoch sein, während eine forcierte Flüssigkeitszufuhr das Risiko eines Lungenödems erhöhen kann.

Um zu verdeutlichen, wie eine optimale Hydratation durchgeführt werden kann, wurden kürzlich 2 Schemata vorgeschlagen: 1) linksventrikuläre enddiastolische Druck (LVEDP)-gesteuerte Hydratation und 2) Urinflussrate (UFR)-gesteuerte Hydratation. Die POSEIDON-Studie hat gezeigt, dass die durch den linksventrikulären enddiastolischen Druck (LVEDP) gesteuerte Flüssigkeitszufuhr dem herkömmlichen Flüssigkeitszufuhrschema bei der Vorbeugung von CI-AKI überlegen ist. Bei der LVEDP-geführten Flüssigkeitszufuhr wurde die Flüssigkeitsinfusionsrate gemäß dem LVEDP wie folgt angepasst: 5 ml/kg/h für LVEDP < 12 mmHg; 3 ml/kg/h für 13-18 mmHg; und 1,5 ml/kg/h für >18 mmHg. Die gemeldete Lungenödemrate betrug 1,5 %.

Eine andere Theorie für die CI-AKI-Prophylaxe legt die Induktion und Aufrechterhaltung einer hohen UFR nahe. Diese hohe UFR sollte es dem Körper ermöglichen, Kontrastmittel schnell zu eliminieren, wodurch die Kontaktzeit innerhalb des Nephrons reduziert wird. Das RenalGuard™-System (PLC Medical Systems, Inc.) induziert und hält in Kombination mit einer begrenzten Dosis (0,25 mg/kg) Furosemid eine hohe UFR (>300 ml/h) sicher aufrecht, indem es das intravaskuläre Blutvolumen aufrechterhält und das Risiko einer Über- oder Unterhydrierung. Darüber hinaus lag die gemeldete Lungenödemrate bei < 1 %.

Der Zweck der vorliegenden Studie ist es, die LVEDP-gesteuerte Flüssigkeitszufuhr und die UFR-gesteuerte Flüssigkeitszufuhr bei Patienten mit hohem Risiko für CI-AKI zu vergleichen.

Nach der Aufnahme werden die Patienten nach dem Zufallsprinzip einer der folgenden Behandlungen zugeteilt: 1) LVEDP-geführte Gruppe und 2) RenalGuard-Gruppe. Eingeschriebene Patienten werden gemäß dem geschätzten LVEDP-Wert in eine Gruppe mit hohem LVEDP und eine Gruppe mit normalem LVEDP stratifiziert. LVEDP wird nicht-invasiv anhand des Verhältnisses der transmissralen Strömungsgeschwindigkeit zum ringförmigen Geschwindigkeitsverhältnis (E/E'-Index) geschätzt. Ein geschätzter LVEDP-Druck > 12 mm Hg wird als hoch angesehen. Patienten, die beiden Gruppen zugeordnet sind, erhalten mindestens eine Stunde vor der Herzkatheterisierung intravenös 0,9 % Natriumchlorid. In beiden Gruppen wird die Flüssigkeitsrate gemäß der nicht-invasiven LVEDP-Schätzung wie folgt angepasst: 5 ml/kg/h für LVEDP ≤12 mmHg; 3 ml/kg/h für 13-18 mmHg; und 1,5 ml/kg/h für >18 mmHg, wie in der POSEIDON-Studie vorgeschlagen. Die invasive LVEDP-Messung wird auch bei allen Patienten geschätzt, indem zu Beginn des Eingriffs und vor der Kontrastmittelinjektion ein abgewinkelter 5- oder 6-French-Pigtail-Katheter in die mittlere Kavität des linken Ventrikels gelegt wird, um die nicht-invasive Schätzung zu bestätigen Wert.

Die Stichprobengröße wurde berechnet, um die Überlegenheit der RenalGuard-Therapie gegenüber dem LVEDP-gesteuerten Hydratationsschema zu demonstrieren. Die Prüfärzte erwarten eine Reduktion des primären kombinierten Endpunkts von 9 % in der LVEDP-geführten Gruppe auf 5 % in der RenalGuard-Gruppe. Unter Verwendung eines zweiseitigen Chi-Quadrat-Tests mit einem Signifikanzniveau von 0,05 gaben insgesamt mindestens 750 randomisierte Patienten (350 in jedem Arm) der Studie eine Aussagekraft von 80 %. Die Endpunkte werden sowohl in der Weltbevölkerung als auch in den nach dem LVEDP-Wert stratifizierten Subgruppen analysiert.

Serum-Kreatinin, Cystatin C, Blut-Harnstoff-Stickstoff, Natrium und Kalium werden am Tag vor, 12, 24, 48 Stunden und 1 Woche nach Verabreichung des Kontrastmittels gemessen; zusätzliche Messungen werden in allen Fällen einer Verschlechterung der Ausgangsnierenfunktion durchgeführt. CI-AKI ist definiert als ein Anstieg des Serumkreatinins >=0,3 mg/dl 48 Stunden nach der Kontrastmittelexposition.

Demografische Daten des Patienten, Krankengeschichte, aktuelle Medikation, eGFR, Risiko-Score für CI-AKI und linksventrikuläre Ejektionsfraktion werden zu Studienbeginn aufgezeichnet. Das gemäß der Prophylaxe verabreichte Gesamthydratationsvolumen und während der 24 und 48 Stunden nach dem Eingriff sowie das Gesamturinvolumen werden aufgezeichnet. Der sCr-Wert vor dem Eingriff wird als die sCr-Konzentration vor Beginn einer Prophylaxe betrachtet. Endpunktdaten und unerwünschte Ereignisse werden während des Krankenhausaufenthalts und nach 1 Monat erhoben. 6-Monats- und 12-Monats-MAE werden ebenfalls erhoben. Alle unerwünschten Ereignisse werden im Fallberichtsformular aufgezeichnet und das Datenkoordinierungszentrum wird per Fax innerhalb von 72 Stunden über alle Ereignisse informiert. Schwerwiegende Ereignisse und alle anderen Sicherheitsprobleme werden von einem unabhängigen Datenüberwachungs- und Sicherheitsausschuss überprüft. Alle Ereignisse werden von einem Clinical Events Committee (CEC) beurteilt, das gegenüber der Behandlungszuweisung blind ist. Mindestens 2 Mitglieder des CEC überprüfen die klinischen Daten und die relevante Dokumentation und bestimmen, ob Endpunkte gemäß den Studiendefinitionen aufgetreten sind. Im Falle von Meinungsverschiedenheiten zwischen Gutachtern entscheidet ein drittes Mitglied des CEC und die Daten werden vom gesamten Komitee berücksichtigt, wenn 2 der 3 Gutachter nicht einverstanden sind.