Insufficienza renale dopo la prova di somministrazione di mezzi di contrasto III (REMEDIALIII)

Il danno renale acuto indotto da mezzo di contrasto (CI-AKI) è un potente predittore di esiti precoci e tardivi sfavorevoli. L'idratazione rappresenta la pietra angolare nella prevenzione della CI-AKI1. Tuttavia, al momento non c'è consenso su come dovrebbe essere effettuata l'idratazione. Il regime di idratazione più raccomandato è la normale infusione di soluzione fisiologica a 1 mL/kg/h 12 ore prima e 12 ore dopo l'esposizione al CM. I limiti di questo regime di idratazione includono 1) preclusione in contesti urgenti/di emergenza e 2) efficacia subottimale in pazienti ad alto e altissimo rischio. Infatti, nei pazienti ad alto e altissimo rischio il tasso di CI-AKI può essere ancora elevato, mentre un regime di idratazione forzata può aumentare il rischio di edema polmonare.

Per chiarire come realizzare un'idratazione ottimale, sono stati recentemente proposti 2 regimi: 1) idratazione guidata dalla pressione telediastolica del ventricolo sinistro (LVEDP) e 2) idratazione guidata dalla velocità del flusso urinario (UFR). Lo studio POSEIDON ha dimostrato che l'idratazione guidata dalla pressione telediastolica del ventricolo sinistro (LVEDP) è superiore al regime di idratazione convenzionale nella prevenzione della CI-AKI. Nell'idratazione guidata da LVEDP, la velocità di infusione di fluidi è stata regolata in base a LVEDP come segue: 5 ml/kg/h per LVEDP <12 mmHg; 3 ml/kg/ora per 13-18 mmHg; e 1,5 ml/kg/h per >18 mmHg. Il tasso riportato di edema polmonare è stato dell'1,5%.

Un'altra teoria per la profilassi CI-AKI suggerisce l'induzione e il mantenimento di un UFR elevato. Questo elevato UFR dovrebbe consentire al corpo di eliminare rapidamente il mezzo di contrasto, riducendo il tempo di contatto all'interno del nefrone. Il sistema RenalGuard™ (PLC Medical Systems, Inc.) in combinazione con una dose limitata (0,25 mg/kg) di furosemide induce e mantiene un UFR elevato (>300 mL/h) in modo sicuro mantenendo il volume ematico intravascolare e riducendo al minimo il rischio di idratazione eccessiva o insufficiente. Inoltre, il tasso riportato di edema polmonare era <1%.

Lo scopo del presente studio è confrontare l'idratazione guidata da LVEDP e l'idratazione guidata da UFR in pazienti ad alto rischio di CI-AKI.

Dopo l'arruolamento, i pazienti verranno assegnati in modo casuale a uno dei seguenti trattamenti: 1) gruppo guidato da LVEDP e 2) gruppo RenalGuard. I pazienti arruolati saranno stratificati, in base al valore LVEDP stimato, nel gruppo LVEDP alto e LVEDP normale. LVEDP sarà stimato in modo non invasivo dal rapporto tra velocità del flusso di trasmissione e velocità anulare (indice E/E'). La pressione LVEDP stimata > 12 mm Hg sarà considerata alta. I pazienti assegnati in entrambi i gruppi riceveranno cloruro di sodio allo 0,9% per via endovenosa per almeno un'ora prima del cateterismo cardiaco. In entrambi i gruppi la velocità del fluido sarà regolata in base alla stima LVEDP non invasiva come segue: 5 mL/kg/h per LVEDP ≤12 mmHg; 3 ml/kg/ora per 13-18 mmHg; e 1,5 ml/kg/h per >18 mmHg, come suggerito nello studio POSEIDON. La misurazione invasiva della LVEDP sarà inoltre stimata in tutti i pazienti posizionando un catetere pigtail 5 o 6-French angolato nella cavità media del ventricolo sinistro all'inizio della procedura e prima dell'iniezione del mezzo di contrasto al fine di confermare la stima non invasiva valore.

La dimensione del campione è stata calcolata per dimostrare la superiorità della terapia RenalGuard rispetto al regime di idratazione guidato da LVEDP. Gli investigatori si aspettano una riduzione dell'endpoint composito primario dal 9% nel gruppo guidato da LVEDP al 5% nel gruppo RenalGuard. Utilizzando un test Chi-quadrato a due code con un livello di significatività di 0,05, un totale di almeno 750 pazienti randomizzati (350 in ciascun braccio) ha consentito allo studio una potenza dell'80%. Gli endpoint saranno analizzati nella popolazione globale e anche nei sottogruppi stratificati in base al valore LVEDP.

La creatinina sierica, la cistatina C, l'azotemia, il sodio e il potassio saranno misurati il ​​giorno prima, 12, 24, 48 ore e 1 settimana dopo la somministrazione del mezzo di contrasto; ulteriori misurazioni saranno eseguite in tutti i casi di deterioramento della funzione renale al basale. CI-AKI è definito come un aumento della creatinina sierica >=0,3 mg/dl a 48 ore dopo l'esposizione al mezzo di contrasto.

I dettagli demografici del paziente, l'anamnesi, i farmaci attuali, l'eGFR, il punteggio di rischio per CI-AKI e la frazione di eiezione ventricolare sinistra sono registrati al basale. Verrà registrato il volume totale di idratazione somministrato secondo la profilassi e durante le 24 e 48 ore successive alla procedura, nonché il volume totale delle urine. Il livello di sCr pre-procedura è considerato come la concentrazione di sCr prima dell'inizio di qualsiasi profilassi. I dati end-point e gli eventi avversi vengono raccolti durante la degenza ospedaliera e a 1 mese. Verranno raccolti anche i MAE semestrali e annuali. Tutti gli eventi avversi sono registrati nel modulo di segnalazione del caso e il centro di coordinamento dati sarà informato via fax entro 72 ore da qualsiasi evento. Gli eventi gravi e qualsiasi altro problema di sicurezza saranno esaminati da un Comitato indipendente per il monitoraggio e la sicurezza dei dati. Tutti gli eventi saranno giudicati da un Comitato per gli eventi clinici (CEC), che è cieco all'assegnazione del trattamento. Almeno 2 membri del CEC esaminano i dati clinici e la documentazione pertinente e determinano se si sono verificati punti finali secondo le definizioni dello studio. In caso di disaccordo tra i revisori, giudicherà un terzo membro del CEC ei dati saranno presi in considerazione dall'intero comitato se 2 dei 3 revisori non sono d'accordo.