Insuffisance rénale suite à l'essai d'administration de produit de contraste III (REMEDIALIII)

L'insuffisance rénale aiguë induite par le produit de contraste (CI-IRA) est un puissant prédicteur d'évolution précoce et tardive défavorable. L'hydratation représente la pierre angulaire de la prévention du CI-AKI1. Cependant, à l'heure actuelle, il n'y a pas de consensus sur la manière dont l'hydratation doit être effectuée. Le régime d'hydratation le plus recommandé est une perfusion de solution saline normale à 1 mL/kg/h 12 heures avant et 12 heures après l'exposition au CM. Les limites de ce régime d'hydratation comprennent 1) l'exclusion dans les contextes urgents/émergents et 2) une efficacité sous-optimale chez les patients à haut et très haut risque. En effet, chez les patients à haut et très haut risque, le taux de CI-AKI peut être encore élevé, alors qu'un régime d'hydratation forcée peut augmenter le risque d'œdème pulmonaire.

Afin de clarifier comment réaliser une hydratation optimale, 2 régimes ont été récemment proposés : 1) hydratation guidée par la pression télédiastolique ventriculaire gauche (LVEDP) et 2) hydratation guidée par le débit urinaire (UFR). L'essai POSEIDON a démontré que l'hydratation guidée par la pression télédiastolique ventriculaire gauche (LVEDP) est supérieure au régime d'hydratation conventionnel pour prévenir l'IC-AKI. Dans l'hydratation guidée par le LVEDP, le débit de perfusion de liquide a été ajusté en fonction du LVEDP comme suit : 5 mL/kg/h pour le LVEDP < 12 mmHg ; 3 mL/kg/h pour 13-18 mmHg ; et 1,5 mL/kg/h pour > 18 mmHg. Le taux rapporté d'œdème pulmonaire était de 1,5 %.

Une autre théorie pour la prophylaxie CI-AKI suggère l'induction et le maintien d'un UFR élevé. Cet UFR élevé devrait permettre au corps d'éliminer rapidement les produits de contraste, réduisant ainsi le temps de contact dans le néphron. Le système RenalGuard™ (PLC Medical Systems, Inc.) en association avec une dose limitée (0,25 mg/kg) de furosémide induit et maintient un UFR élevé (> 300 ml/h) en toute sécurité en maintenant le volume sanguin intravasculaire et en minimisant le risque de sur ou sous-hydratation. De plus, le taux signalé d'œdème pulmonaire était inférieur à 1 %.

Le but de la présente étude est de comparer l'hydratation guidée par le LVEDP et l'hydratation guidée par l'UFR chez les patients à haut risque d'IC-AKI.

Après l'inscription, les patients seront assignés au hasard à l'un des traitements suivants : 1) groupe guidé par LVEDP et 2) groupe RenalGuard. Les patients inscrits seront stratifiés, en fonction de la valeur LVEDP estimée, en groupe LVEDP élevé et LVEDP normal. Le LVEDP sera estimé de manière non invasive par le rapport vitesse d'écoulement transmitral/vitesse annulaire (indice E/E'). Une pression LVEDP estimée > 12 mm Hg sera considérée comme élevée. Les patients répartis dans les deux groupes recevront du chlorure de sodium à 0,9 % par voie intraveineuse pendant au moins une heure avant le cathétérisme cardiaque. Dans les deux groupes, le débit liquidien sera ajusté en fonction de l'estimation non invasive du LVEDP comme suit : 5 mL/kg/h pour le LVEDP ≤ 12 mmHg ; 3 mL/kg/h pour 13-18 mmHg ; et 1,5 mL/kg/h pour > 18 mmHg, comme suggéré dans l'essai POSEIDON. La mesure invasive du LVEDP sera également estimée chez tous les patients en plaçant un cathéter en queue de cochon coudé de 5 ou 6 French dans la cavité médiane du ventricule gauche au début de la procédure et avant l'injection de produit de contraste afin de confirmer l'estimation non invasive valeur.

La taille de l'échantillon a été calculée pour démontrer la supériorité de la thérapie RenalGuard sur le régime d'hydratation guidé par le LVEDP. Les enquêteurs s'attendent à une réduction du critère principal composite de 9 % dans le groupe guidé par le LVEDP à 5 % dans le groupe RenalGuard. En utilisant un test Chi carré bilatéral avec un niveau de signification de 0,05, un total d'au moins 750 patients randomisés (350 dans chaque bras) a donné à l'étude une puissance de 80 %. Les critères de jugement seront analysés dans la population globale et également dans les sous-groupes stratifiés selon la valeur du LVEDP.

La créatinine sérique, la cystatine C, l'azote uréique sanguin, le sodium et le potassium seront mesurés la veille, 12, 24, 48 heures et 1 semaine après l'administration du produit de contraste ; des mesures supplémentaires seront effectuées dans tous les cas de détérioration de la fonction rénale de base. Le CI-AKI est défini comme une augmentation de la créatinine sérique >=0,3 mg/dl à 48 heures après l'exposition au produit de contraste.

Les détails démographiques du patient, les antécédents médicaux, la médication actuelle, l'eGFR, le score de risque de CI-AKI et la fraction d'éjection ventriculaire gauche sont enregistrés au départ. Le volume total d'hydratation administré selon la prophylaxie et durant les 24 et 48 heures suivant l'intervention ainsi que le volume total d'urine seront enregistrés. Le niveau de sCr avant la procédure est considéré comme la concentration de sCr avant le début de toute prophylaxie. Les données de point final et les événements indésirables sont collectés pendant le séjour à l'hôpital et à 1 mois. Les MAE de six mois et de 12 mois seront également collectées. Tous les événements indésirables sont enregistrés dans le formulaire de rapport de cas et le centre de coordination des données sera informé par télécopie dans les 72 heures de tout événement. Les événements graves et tout autre problème de sécurité seront examinés par un comité indépendant de surveillance des données et de sécurité. Tous les événements seront jugés par un comité des événements cliniques (CEC), qui ne connaît pas l'attribution du traitement. Au moins 2 membres du CEC examinent les données cliniques et la documentation pertinente et déterminent si les points finaux se sont produits conformément aux définitions de l'étude. En cas de désaccord entre les examinateurs, un troisième membre du CEC statuera et les données seront examinées par l'ensemble du comité si 2 des 3 examinateurs ne sont pas d'accord.