Insuficiência Renal Após Teste de Administração de Meio de Contraste III (REMEDIALIII)

A lesão renal aguda induzida por contraste (CI-AKI) é um poderoso preditor de evolução desfavorável precoce e tardia. A hidratação representa a pedra angular na prevenção de CI-AKI1. No entanto, atualmente não há consenso sobre como a hidratação deve ser realizada. O regime de hidratação mais recomendado é a infusão de solução salina normal a 1 mL/kg/h 12 horas antes e 12 horas após a exposição ao CM. As limitações desse regime de hidratação incluem 1) exclusão em situações de urgência/emergência e 2) eficácia abaixo do ideal em pacientes de alto e muito alto risco. De fato, em pacientes de alto e muito alto risco, a taxa de IC-AKI ainda pode ser alta, enquanto um regime de hidratação forçada pode aumentar o risco de edema pulmonar.

Para esclarecer como realizar a hidratação ideal, 2 regimes foram recentemente propostos: 1) hidratação guiada pela pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (LVEDP) e 2) hidratação guiada pela taxa de fluxo urinário (UFR). O estudo POSEIDON demonstrou que a hidratação guiada pela pressão diastólica final do ventrículo esquerdo (LVEDP) é superior ao regime de hidratação convencional na prevenção de IC-AKI. Na hidratação guiada pela PDFVE, a taxa de infusão de fluidos foi ajustada de acordo com a PDFVE da seguinte forma: 5 mL/kg/h para PDFVE <12 mmHg; 3 mL/kg/h para 13-18 mmHg; e 1,5 mL/kg/h para >18 mmHg. A taxa relatada de edema pulmonar foi de 1,5%.

Outra teoria para profilaxia CI-AKI sugere a indução e manutenção de um alto UFR. Essa alta UFR deve permitir que o corpo elimine rapidamente o meio de contraste, reduzindo o tempo de contato dentro do néfron. O Sistema RenalGuard™ (PLC Medical Systems, Inc.) em combinação com uma dose limitada (0,25 mg/kg) de furosemida induz e mantém um alto UFR (>300 mL/h) com segurança, mantendo o volume de sangue intravascular e minimizando o risco de sobre ou sub-hidratação. Além disso, a taxa relatada de edema pulmonar foi <1%.

O objetivo do presente estudo é comparar a hidratação guiada por PDFVE e a hidratação guiada por UFR em pacientes com alto risco para IC-LRA.

Após a inscrição, os pacientes serão designados aleatoriamente para um dos seguintes tratamentos: 1) grupo guiado por PDFVE e 2) grupo RenalGuard. Os pacientes inscritos serão estratificados, de acordo com o valor estimado de PDFVE, em grupo de PDFVE alto e PDFVE normal. A PDFVE será estimada de forma não invasiva pela relação entre a velocidade do fluxo transmitral e a velocidade anular (índice E/E'). Pressão de PDFVE estimada >12 mm Hg será considerada alta. Os pacientes alocados em ambos os grupos receberão solução intravenosa de cloreto de sódio a 0,9% por pelo menos uma hora antes do cateterismo cardíaco. Em ambos os grupos, a taxa de fluidos será ajustada de acordo com a estimativa não invasiva de PDFVE da seguinte forma: 5 mL/kg/h para PDFVE ≤12 mmHg; 3 mL/kg/h para 13-18 mmHg; e 1,5 mL/kg/h para >18 mmHg, conforme sugerido no estudo POSEIDON. A medição da PDFVE invasiva também será estimada em todos os pacientes, colocando um cateter pigtail angulado 5 ou 6-French na cavidade média do ventrículo esquerdo no início do procedimento e antes da injeção do meio de contraste para confirmar a estimativa não invasiva valor.

O tamanho da amostra foi calculado para demonstrar a superioridade da terapia RenalGuard sobre o regime de hidratação guiado por PDFVE. Os investigadores esperam uma redução no endpoint primário composto de 9% no grupo guiado por PDFVE para 5% no grupo RenalGuard. Usando um teste qui-quadrado bilateral com um nível de significância de 0,05, um total de pelo menos 750 pacientes randomizados (350 em cada braço) proporcionou ao estudo 80% de poder. Os endpoints serão analisados ​​na população global e também nos subgrupos estratificados de acordo com o valor de PDFVE.

A creatinina sérica, cistatina C, nitrogênio ureico sanguíneo, sódio e potássio serão medidos no dia anterior, 12, 24, 48 horas e 1 semana após a administração do agente de contraste; medições adicionais serão realizadas em todos os casos de deterioração da função renal basal. IC-AKI é definido como um aumento da creatinina sérica >=0,3 mg/dl em 48 horas após a exposição ao meio de contraste.

Detalhes demográficos do paciente, histórico médico, medicação atual, eGFR, pontuação de risco para CI-AKI e fração de ejeção do ventrículo esquerdo são registrados na linha de base. Serão registrados o volume total de hidratação administrado de acordo com a profilaxia e nas 24 e 48 horas seguintes ao procedimento, bem como o volume total de urina. O nível de sCr pré-procedimento é considerado como a concentração de sCr antes do início de qualquer profilaxia. Dados finais e eventos adversos são coletados durante a internação e em 1 mês. Também será coletado o MAE de seis meses e 12 meses. Todos os eventos adversos são registrados no formulário de relato de caso e o centro de coordenação de dados será informado por fax dentro de 72 horas após quaisquer eventos. Eventos graves e quaisquer outros problemas de segurança serão analisados ​​por um Comitê independente de Monitoramento de Dados e Segurança. Todos os eventos serão julgados por um Comitê de Eventos Clínicos (CEC), que não tem conhecimento da atribuição do tratamento. Pelo menos 2 membros do CEC revisam os dados clínicos e a documentação relevante e determinam se os desfechos ocorreram de acordo com as definições do estudo. Em caso de desacordo entre os revisores, um terceiro membro do CEC julgará e os dados serão considerados por todo o comitê caso 2 dos 3 revisores não concordem.