Nyreinsufficiens efter forsøg med administration af kontrastmidler III (REMEDIALIII)

Kontrast-induceret akut nyreskade (CI-AKI) er en stærk forudsigelse for ugunstige tidlige og sene udfald. Hydration repræsenterer hjørnestenen i CI-AKI-forebyggelse1. Men på nuværende tidspunkt er der ingen konsensus om, hvordan hydrering skal udføres. Det mest anbefalede hydreringsregime er normal saltvandsinfusion med 1 ml/kg/time 12 timer før og 12 timer efter CM-eksponering. Begrænsninger af dette hydreringsregime omfatter 1) udelukkelse i akutte/emergent situationer og 2) suboptimal effekt hos patienter med høj og meget høj risiko. Hos patienter med høj og meget høj risiko kan antallet af CI-AKI faktisk stadig være høj, hvorimod et tvungen hydreringsregime kan øge risikoen for lungeødem.

For at afklare, hvordan man udfører optimal hydrering, er 2 regimer for nylig blevet foreslået: 1) venstre ventrikulært end-diastolisk tryk (LVEDP)-guidet hydrering og 2) urin flow rate (UFR)-guidet hydrering. POSEIDON-forsøget viste, at den venstre ventrikulære end-diastoliske tryk (LVEDP)-guidet hydrering er overlegen i forhold til det konventionelle hydreringsregime til forebyggelse af CI-AKI. I den LVEDP-guidede hydrering blev væskeinfusionshastigheden justeret i henhold til LVEDP som følger: 5 mL/kg/time for LVEDP <12 mmHg; 3 ml/kg/time i 13-18 mmHg; og 1,5 ml/kg/time for >18 mmHg. Den rapporterede forekomst af lungeødem var 1,5 %.

En anden teori for CI-AKI-profylakse tyder på induktion og vedligeholdelse af en høj UFR. Denne høje UFR skulle give kroppen mulighed for hurtigt at eliminere kontrastmidler, hvilket reducerer kontakttiden i nefron. RenalGuard™-systemet (PLC Medical Systems, Inc.) i kombination med en begrænset (0,25 mg/kg) dosis af furosemid inducerer og opretholder en høj UFR (>300 ml/t) sikkert ved at opretholde det intravaskulære blodvolumen og minimere risikoen for over- eller underhydrering. Desuden var den rapporterede forekomst af lungeødem <1 %.

Formålet med denne undersøgelse er at sammenligne den LVEDP-guidede hydrering og den UFR-guidede hydrering hos patienter med høj risiko for CI-AKI.

Efter indskrivning vil patienter blive tilfældigt tildelt en af ​​følgende behandlinger: 1) LVEDP-guidet gruppe og 2) RenalGuard-gruppe. Tilmeldte patienter vil blive stratificeret i henhold til den estimerede LVEDP-værdi i høj LVEDP- og normal LVEDP-gruppe. LVEDP vil blive estimeret ikke-invasivt af forholdet mellem transmitral strømningshastighed og ringformet hastighed (E/E'-indeks). Estimeret LVEDP-tryk >12 mm Hg vil blive betragtet som højt. Patienter fordelt i begge grupper vil modtage intravenøs 0,9 % natriumchlorid i mindst en time før hjertekateterisering. I begge grupper vil væskehastigheden blive justeret i henhold til det ikke-invasive LVEDP-estimat som følger: 5 mL/kg/time for LVEDP ≤12 mmHg; 3 ml/kg/time i 13-18 mmHg; og 1,5 ml/kg/time for >18 mmHg, som foreslået i POSEIDON-forsøget. Invasiv LVEDP-måling vil også blive estimeret hos alle patienter ved at placere et vinklet 5- eller 6-fransk pigtail-kateter i midten af ​​den venstre ventrikel ved begyndelsen af ​​proceduren og før kontrastmiddelinjektion for at bekræfte den ikke-invasive estimerede værdi.

Prøvestørrelsen blev beregnet for at demonstrere overlegenheden af ​​RenalGuard-terapien i forhold til det LVEDP-guidede hydreringsregime. Efterforskerne forventer en reduktion i det primære sammensatte endepunkt fra 9 % i den LVEDP-guidede gruppe til 5 % i RenalGuard-gruppen. Ved at bruge en tosidet Chi-square-test med et signifikansniveau på 0,05, gav i alt mindst 750 randomiserede patienter (350 i hver arm) undersøgelsen 80 % effekt. Endepunkterne vil blive analyseret i den globale befolkning og også i undergrupperne stratificeret efter LVEDP-værdien.

Serumkreatinin, cystatin C, blodurinstof, nitrogen, natrium og kalium vil blive målt dagen før, 12, 24, 48 timer og 1 uge efter administration af kontrastmidlet; yderligere målinger vil blive udført i alle tilfælde af forringelse af baseline nyrefunktionen. CI-AKI er defineret som en stigning i serumkreatinin >=0,3 mg/dl 48 timer efter eksponering for kontrastmidler.

Patientdemografiske detaljer, sygehistorie, aktuel medicinering, eGFR, risikoscore for CI-AKI og venstre ventrikulær ejektionsfraktion registreres ved baseline. Total hydreringsvolumen administreret i henhold til profylaksen og i løbet af de 24 og 48 timer efter proceduren samt det samlede urinvolumen vil blive registreret. sCr-niveauet før proceduren betragtes som sCr-koncentrationen før påbegyndelse af enhver profylakse. Slutpunktsdata og uønskede hændelser indsamles under hospitalsopholdet og efter 1 måned. Seks måneders og 12 måneders MAE vil også blive indsamlet. Alle uønskede hændelser registreres i sagsrapporten, og datakoordineringscentret vil blive informeret pr. telefax inden for 72 timer om eventuelle hændelser. Alvorlige hændelser og andre sikkerhedsproblemer vil blive gennemgået af en uafhængig dataovervågnings- og sikkerhedskomité. Alle hændelser vil blive bedømt af en Clinical Events Committee (CEC), som er blind for behandlingstildeling. Mindst 2 medlemmer af CEC gennemgår kliniske data og relevant dokumentation og afgør, om endepunkter er opstået i henhold til undersøgelsens definitioner. I tilfælde af uenighed mellem anmelderne, vil et tredje medlem af CEC dømme, og dataene vil blive behandlet af hele udvalget, hvis 2 af de 3 anmeldere ikke er enige.