Renální insuficience po zkoušce podání kontrastní látky III (REMEDIALIII)

Akutní poškození ledvin vyvolané kontrastem (CI-AKI) je silným prediktorem nepříznivého časného a pozdního výsledku. Hydratace představuje základní kámen v prevenci CI-AKI1. V současné době však neexistuje shoda v tom, jak by měla být hydratace prováděna. Nejdoporučovanější hydratační režim je normální infuze fyziologického roztoku v dávce 1 ml/kg/h 12 hodin před a 12 hodin po expozici CM. Omezení tohoto hydratačního režimu zahrnují 1) prekluzi v urgentních/emergentních situacích a 2) suboptimální účinnost u pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem. Ve skutečnosti u pacientů s vysokým a velmi vysokým rizikem může být míra CI-AKI stále vysoká, zatímco režim nucené hydratace může zvýšit riziko plicního edému.

Aby se objasnilo, jak provádět optimální hydrataci, byly nedávno navrženy 2 režimy: 1) hydratace řízená koncovým diastolickým tlakem levé komory (LVEDP) a 2) hydratace řízená průtokem moči (UFR). Studie POSEIDON prokázala, že hydratace řízená koncovým diastolickým tlakem levé komory (LVEDP) je v prevenci CI-AKI lepší než konvenční hydratační režim. Při hydrataci řízené LVEDP byla rychlost infuze tekutiny upravena podle LVEDP následovně: 5 ml/kg/h pro LVEDP <12 mmHg; 3 ml/kg/h pro 13-18 mmHg; a 1,5 ml/kg/h pro >18 mmHg. Hlášená četnost plicního edému byla 1,5 %.

Další teorie pro profylaxi CI-AKI navrhuje indukci a udržení vysokého UFR. Tato vysoká UFR by měla umožnit tělu rychle odstranit kontrastní látky a zkrátit dobu kontaktu s nefronem. Systém RenalGuard™ (PLC Medical Systems, Inc.) v kombinaci s omezenou dávkou (0,25 mg/kg) furosemidu indukuje a bezpečně udržuje vysokou UFR (>300 ml/h) udržováním intravaskulárního objemu krve a minimalizací rizika nadměrná nebo nedostatečná hydratace. Kromě toho byl hlášený výskyt plicního edému <1 %.

Účelem této studie je porovnat hydrataci řízenou LVEDP a hydrataci řízenou UFR u pacientů s vysokým rizikem CI-AKI.

Po zařazení budou pacienti náhodně rozděleni do jedné z následujících léčeb: 1) skupina vedená LVEDP a 2) skupina RenalGuard. Zařazení pacienti budou rozděleni podle odhadované hodnoty LVEDP do skupiny s vysokým LVEDP a normálním LVEDP. LVEDP bude neinvazivně odhadnut poměrem přenosové rychlosti toku k prstencové rychlosti (E/E' index). Odhadovaný tlak LVEDP >12 mm Hg bude považován za vysoký. Pacienti zařazení do obou skupin dostanou intravenózně 0,9% chlorid sodný po dobu nejméně jedné hodiny před srdeční katetrizací. V obou skupinách bude rychlost tekutin upravena podle neinvazivního odhadu LVEDP takto: 5 ml/kg/h pro LVEDP ≤12 mmHg; 3 ml/kg/h pro 13-18 mmHg; a 1,5 ml/kg/h pro >18 mmHg, jak je navrženo ve studii POSEIDON. Invazivní měření LVEDP bude také odhadnuto u všech pacientů umístěním úhlového 5 nebo 6-francouzského pigtail katétru do střední dutiny levé komory na začátku výkonu a před injekcí kontrastní látky, aby se potvrdil neinvazivní odhad hodnota.

Velikost vzorku byla vypočtena tak, aby prokázala převahu terapie RenalGuard nad hydratačním režimem řízeným LVEDP. Vyšetřovatelé očekávají snížení primárního složeného cílového parametru z 9 % ve skupině řízené LVEDP na 5 % ve skupině RenalGuard. Pomocí oboustranného chí-kvadrát testu s hladinou významnosti 0,05 poskytlo celkem nejméně 750 randomizovaných pacientů (350 v každé větvi) studii 80% sílu. Koncové body budou analyzovány v globální populaci a také v podskupinách stratifikovaných podle hodnoty LVEDP.

Sérový kreatinin, cystatin C, dusík močoviny v krvi, sodík a draslík budou měřeny den před, 12, 24, 48 hodin a 1 týden po podání kontrastní látky; další měření budou provedena ve všech případech zhoršení výchozí renální funkce. CI-AKI je definován jako zvýšení sérového kreatininu >=0,3 mg/dl za 48 hodin po expozici kontrastní látce.

Demografické údaje pacienta, anamnéza, současná medikace, eGFR, skóre rizika pro CI-AKI a ejekční frakce levé komory jsou zaznamenány na začátku. Bude zaznamenáván celkový objem hydratace podaný podle profylaxe a během 24 a 48 hodin po výkonu a také celkový objem moči. Hladina sCr před výkonem se považuje za koncentraci sCr před zahájením jakékoli profylaxe. Koncová data a nežádoucí příhody se shromažďují během pobytu v nemocnici a po 1 měsíci. Sbírat se budou také šestiměsíční a dvanáctiměsíční MAE. Všechny nežádoucí příhody jsou zaznamenány ve formuláři kazuistiky a koordinační centrum dat bude informováno faxem do 72 hodin o jakýchkoli příhodách. Závažné události a jakékoli další bezpečnostní problémy budou přezkoumány nezávislým výborem pro monitorování dat a bezpečnost. Všechny události budou posuzovány Komisí pro klinické události (CEC), která je zaslepená vůči přidělení léčby. Nejméně 2 členové CEC přezkoumávají klinická data a příslušnou dokumentaci a určují, zda došlo ke koncovým bodům podle definic studie. V případě neshody mezi recenzenty posoudí třetí člen CEC a údaje posoudí celá komise, pokud 2 ze 3 recenzentů nesouhlasí.