Nyreinsuffisiens etter administrasjon av kontrastmidler III (REMEDIALIII)

Kontrast-indusert akutt nyreskade (CI-AKI) er en kraftig prediktor for ugunstige tidlige og sene utfall. Hydrering representerer hjørnesteinen i CI-AKI-forebygging1. Imidlertid er det foreløpig ingen konsensus om hvordan hydrering skal utføres. Det mest anbefalte hydreringsregimet er normal saltvannsinfusjon med 1 ml/kg/t 12 timer før og 12 timer etter CM-eksponering. Begrensninger for dette hydreringsregimet inkluderer 1) preklusjon i akutte/emergent situasjoner, og 2) suboptimal effekt hos pasienter med høy og svært høy risiko. Faktisk, hos pasienter med høy og svært høy risiko, kan frekvensen av CI-AKI fortsatt være høy, mens et påtvunget hydreringsregime kan øke risikoen for lungeødem.

For å avklare hvordan man utfører optimal hydrering, er det nylig foreslått 2 regimer: 1) venstre ventrikkel-end-diastolisk trykk (LVEDP)-guidet hydrering og 2) urin flow rate (UFR)-guidet hydrering. POSEIDON-studien viste at venstre ventrikkel-enddiastolisk trykk (LVEDP)-veiledet hydrering er overlegen det konvensjonelle hydreringsregimet for å forhindre CI-AKI. I LVEDP-veiledet hydrering ble væskeinfusjonshastigheten justert i henhold til LVEDP som følger: 5 mL/kg/time for LVEDP <12 mmHg; 3 ml/kg/time for 13-18 mmHg; og 1,5 ml/kg/time for >18 mmHg. Den rapporterte frekvensen av lungeødem var 1,5 %.

En annen teori for CI-AKI-profylakse antyder induksjon og vedlikehold av høy UFR. Denne høye UFR bør tillate kroppen å raskt eliminere kontrastmidler, og redusere kontakttiden i nefron. RenalGuard™-systemet (PLC Medical Systems, Inc.) i kombinasjon med begrenset (0,25 mg/kg) dose furosemid induserer og opprettholder en høy UFR (>300 ml/t) trygt ved å opprettholde det intravaskulære blodvolumet og minimere risikoen for over- eller underhydrering. Videre var den rapporterte frekvensen av lungeødem <1 %.

Formålet med denne studien er å sammenligne LVEDP-veiledet hydrering og UFR-veiledet hydrering hos pasienter med høy risiko for CI-AKI.

Etter innrullering vil pasienter bli tilfeldig tildelt en av følgende behandlinger: 1) LVEDP-veiledet gruppe og 2) RenalGuard-gruppe. Registrerte pasienter vil bli stratifisert, i henhold til den estimerte LVEDP-verdien, i høy LVEDP- og normal LVEDP-gruppe. LVEDP vil bli estimert ikke-invasivt ved forholdet mellom transmitral strømningshastighet og ringhastighet (E/E'-indeks). Estimert LVEDP-trykk >12 mm Hg vil bli vurdert som høyt. Pasienter fordelt i begge grupper vil få intravenøs 0,9 % natriumklorid i minst én time før hjertekateterisering. I begge grupper vil væskehastigheten bli justert i henhold til det ikke-invasive LVEDP-estimatet som følger: 5 mL/kg/time for LVEDP ≤12 mmHg; 3 ml/kg/time for 13-18 mmHg; og 1,5 ml/kg/t for >18 mmHg, som foreslått i POSEIDON-studien. Invasiv LVEDP-måling vil også bli estimert hos alle pasienter ved å plassere et vinklet 5 eller 6-fransk pigtail-kateter i midten av hulrommet i venstre ventrikkel ved begynnelsen av prosedyren og før kontrastmiddelinjeksjon for å bekrefte den ikke-invasive estimerte verdi.

Prøvestørrelsen ble beregnet for å demonstrere overlegenheten til RenalGuard-terapien over LVEDP-veiledet hydreringsregime. Etterforskerne forventer en reduksjon i det primære sammensatte endepunktet fra 9 % i den LVEDP-veiledede gruppen til 5 % i RenalGuard-gruppen. Ved å bruke en tosidig chi-square-test med et signifikansnivå på 0,05 ga totalt minst 750 randomiserte pasienter (350 i hver arm) studien 80 % kraft. Endepunktene vil bli analysert i den globale befolkningen og også i undergruppene stratifisert etter LVEDP-verdien.

Serumkreatinin, cystatin C, blod urea nitrogen, natrium og kalium vil bli målt dagen før, 12, 24, 48 timer og 1 uke etter administrering av kontrastmidlet; ytterligere målinger vil bli utført i alle tilfeller av forverring av baseline nyrefunksjon. CI-AKI er definert som en økning av serumkreatinin >=0,3 mg/dl 48 timer etter eksponering for kontrastmidler.

Pasientdemografiske detaljer, sykehistorie, nåværende medisinering, eGFR, risikoscore for CI-AKI og venstre ventrikkel-ejeksjonsfraksjon er registrert ved baseline. Totalt hydreringsvolum administrert i henhold til profylaksen og i løpet av 24 og 48 timer etter prosedyren, samt det totale urinvolumet vil bli registrert. sCr-nivået før prosedyren betraktes som sCr-konsentrasjonen før initiering av enhver profylakse. Sluttpunktdata og uønskede hendelser samles inn under sykehusoppholdet og etter 1 måned. Seks måneders og 12 måneders MAE vil også bli samlet inn. Alle uønskede hendelser registreres i saksrapportskjemaet, og datakoordineringssenteret vil bli informert på faks innen 72 timer etter eventuelle hendelser. Alvorlige hendelser og andre sikkerhetsproblemer vil bli gjennomgått av en uavhengig dataovervåkings- og sikkerhetskomité. Alle hendelser vil bli bedømt av en Clinical Event Committee (CEC), som er blindet for behandlingsoppdrag. Minst 2 medlemmer av CEC gjennomgår kliniske data og relevant dokumentasjon og fastslår om endepunkter har oppstått i henhold til studiedefinisjonene. I tilfelle uenighet mellom anmeldere, vil et tredje medlem av CEC dømme og dataene vil bli vurdert av hele komiteen hvis 2 av de 3 anmelderne ikke er enige.