Nierinsufficiëntie na proef met toediening van contrastmiddelen III (REMEDIALIII)

Contrast-geïnduceerd acuut nierletsel (CI-AKI) is een krachtige voorspeller van ongunstige vroege en late uitkomst. Hydratatie vormt de hoeksteen van CI-AKI-preventie1. Op dit moment bestaat er echter geen consensus over hoe hydratatie moet worden uitgevoerd. Het meest aanbevolen hydratatieregime is een normale infusie van zoutoplossing van 1 ml/kg/uur 12 uur vóór en 12 uur na CM-blootstelling. Beperkingen van dit hydratatieregime zijn onder meer 1) uitsluiting in urgente/opkomende situaties, en 2) suboptimale werkzaamheid bij patiënten met een hoog en zeer hoog risico. Bij patiënten met een hoog en zeer hoog risico kan het percentage CI-AKI inderdaad nog steeds hoog zijn, terwijl een geforceerd hydratatieregime het risico op longoedeem kan verhogen.

Om te verduidelijken hoe optimale hydratatie kan worden uitgevoerd, zijn onlangs 2 regimes voorgesteld: 1) linkerventrikel-einddiastolische druk (LVEDP)-geleide hydratatie en 2) urinestroomsnelheid (UFR)-geleide hydratatie. De POSEIDON-studie toonde aan dat de door de linkerventrikel einddiastolische druk (LVEDP) geleide hydratatie superieur is aan het conventionele hydratatieregime bij het voorkomen van CI-AKI. Bij de LVEDP-geleide hydratatie werd de vloeistofinfusiesnelheid als volgt aangepast volgens de LVEDP: 5 ml/kg/uur voor LVEDP <12 mmHg; 3 ml/kg/uur voor 13-18 mmHg; en 1,5 ml/kg/uur voor >18 mmHg. Het gerapporteerde percentage longoedeem was 1,5%.

Een andere theorie voor CI-AKI-profylaxe suggereert het opwekken en in stand houden van een hoge UFR. Deze hoge UFR zou het lichaam in staat moeten stellen om snel contrastmiddelen te elimineren, waardoor de contacttijd binnen het nefron wordt verkort. Het RenalGuard™-systeem (PLC Medical Systems, Inc.) in combinatie met een beperkte (0,25 mg/kg) dosis furosemide induceert en handhaaft veilig een hoge UFR (>300 ml/u) door het intravasculaire bloedvolume te handhaven en het risico op over- of onderhydratatie. Bovendien was het gerapporteerde percentage longoedeem <1%.

Het doel van de huidige studie is om de LVEDP-geleide hydratatie en de UFR-geleide hydratatie te vergelijken bij patiënten met een hoog risico op CI-AKI.

Na inschrijving worden patiënten willekeurig toegewezen aan een van de volgende behandelingen: 1) LVEDP-geleide groep en 2) RenalGuard-groep. Ingeschreven patiënten zullen worden gestratificeerd, volgens de geschatte LVEDP-waarde, in hoge LVEDP- en normale LVEDP-groepen. LVEDP zal niet-invasief worden geschat door de verhouding van de transmissiestroomsnelheid tot ringsnelheid (E/E'-index). Geschatte LVEDP-druk >12 mm Hg wordt als hoog beschouwd. Patiënten die in beide groepen zijn ingedeeld, krijgen intraveneus 0,9% natriumchloride toegediend gedurende ten minste één uur voorafgaand aan hartkatheterisatie. In beide groepen wordt de vloeistofsnelheid als volgt aangepast volgens de niet-invasieve LVEDP-schatting: 5 ml/kg/uur voor LVEDP ≤12 mmHg; 3 ml/kg/uur voor 13-18 mmHg; en 1,5 ml/kg/uur voor >18 mmHg, zoals voorgesteld in de POSEIDON-studie. Invasieve LVEDP-meting zal ook worden geschat bij alle patiënten door een schuine 5 of 6-Franse pigtail-katheter in de middenholte van het linkerventrikel te plaatsen aan het begin van de procedure en vóór injectie van contrastmiddel om de niet-invasieve geschatte waarde te bevestigen. waarde.

De steekproefomvang werd berekend om de superioriteit van de RenalGuard-therapie ten opzichte van het LVEDP-geleide hydratatieregime aan te tonen. De onderzoekers verwachten een verlaging van het primaire samengestelde eindpunt van 9% in de LVEDP-geleide groep tot 5% in de RenalGuard-groep. Met behulp van een tweezijdige Chi-kwadraattest met een significantieniveau van 0,05, gaven in totaal ten minste 750 gerandomiseerde patiënten (350 in elke arm) de studie 80% power. De eindpunten zullen worden geanalyseerd in de wereldbevolking en ook in de subgroepen gestratificeerd volgens de LVEDP-waarde.

Serumcreatinine, cystatine C, bloedureumstikstof, natrium en kalium worden de dag vóór, 12, 24, 48 uur en 1 week na toediening van het contrastmiddel gemeten; aanvullende metingen zullen worden uitgevoerd in alle gevallen van verslechtering van de uitgangsnierfunctie. CI-AKI wordt gedefinieerd als een toename van serumcreatinine >=0,3 mg/dl 48 uur na blootstelling aan contrastmiddelen.

Demografische gegevens van de patiënt, medische geschiedenis, huidige medicatie, eGFR, risicoscore voor CI-AKI en linkerventrikel-ejectiefractie worden geregistreerd bij aanvang. Het totale hydratatievolume dat is toegediend volgens de profylaxe en gedurende de 24 en 48 uur na de procedure, evenals het totale urinevolume, wordt geregistreerd. Het sCr-niveau vóór de procedure wordt beschouwd als de sCr-concentratie vóór aanvang van een eventuele profylaxe. Eindpuntgegevens en bijwerkingen worden verzameld tijdens het verblijf in het ziekenhuis en na 1 maand. MAE voor zes maanden en twaalf maanden wordt ook geïnd. Alle ongewenste voorvallen worden geregistreerd in het casusrapportformulier en het gegevenscoördinatiecentrum wordt binnen 72 uur per fax op de hoogte gebracht van eventuele voorvallen. Ernstige gebeurtenissen en andere veiligheidskwesties worden beoordeeld door een onafhankelijke commissie voor gegevensbewaking en veiligheid. Alle evenementen worden beoordeeld door een Clinical Events Committee (CEC), die blind is voor de behandelingsopdracht. Ten minste 2 leden van de CEC beoordelen klinische gegevens en relevante documentatie en bepalen of eindpunten zijn opgetreden volgens de onderzoeksdefinities. In geval van onenigheid tussen beoordelaars, zal een derde lid van de CEC oordelen en de gegevens zullen door de hele commissie worden overwogen als 2 van de 3 beoordelaars het er niet mee eens zijn.