Niewydolność nerek po badaniu z podaniem środka kontrastowego III (REMEDIALIII)

Ostre uszkodzenie nerek wywołane kontrastem (CI-AKI) jest silnym predyktorem niekorzystnego wczesnego i późnego wyniku. Nawodnienie stanowi kamień węgielny w zapobieganiu CI-AKI1. Jednak obecnie nie ma zgody co do sposobu nawodnienia. Najbardziej zalecanym schematem nawodnienia jest infuzja normalnej soli fizjologicznej w dawce 1 ml/kg/h 12 godzin przed i 12 godzin po ekspozycji na CM. Ograniczenia tego schematu nawodnienia obejmują 1) wykluczenie w stanach pilnych/nagłych oraz 2) suboptymalną skuteczność u pacjentów wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka. Rzeczywiście, u pacjentów z grupy wysokiego i bardzo wysokiego ryzyka odsetek CI-AKI może być nadal wysoki, podczas gdy schemat wymuszonego nawodnienia może zwiększać ryzyko obrzęku płuc.

W celu wyjaśnienia, jak prowadzić optymalne nawodnienie, zaproponowano ostatnio 2 schematy: 1) nawodnienie zależne od ciśnienia końcoworozkurczowego lewej komory (LVEDP) i 2) nawodnienie zależne od szybkości przepływu moczu (UFR). Badanie POSEIDON wykazało, że nawodnienie sterowane ciśnieniem końcoworozkurczowym lewej komory (LVEDP) przewyższa konwencjonalny schemat nawodnienia w zapobieganiu CI-AKI. W nawodnieniu kontrolowanym przez LVEDP szybkość wlewu płynów dostosowywano zgodnie z LVEDP w następujący sposób: 5 ml/kg/godz. dla LVEDP <12 mmHg; 3 ml/kg/godz. dla 13-18 mmHg; i 1,5 ml/kg/godz. dla >18 mmHg. Zgłoszona częstość występowania obrzęku płuc wynosiła 1,5%.

Inna teoria dotycząca profilaktyki CI-AKI sugeruje indukcję i utrzymanie wysokiego UFR. Ten wysoki UFR powinien umożliwić organizmowi szybką eliminację środka kontrastowego, skracając czas kontaktu z nefronem. System RenalGuard™ (PLC Medical Systems, Inc.) w połączeniu z ograniczoną (0,25 mg/kg) dawką furosemidu indukuje i bezpiecznie utrzymuje wysoki UFR (>300 ml/h), utrzymując objętość krwi wewnątrznaczyniowej i minimalizując ryzyko nadmierne lub niedostateczne nawilżenie. Ponadto zgłaszany odsetek obrzęku płuc wynosił <1%.

Celem niniejszego badania jest porównanie nawodnienia pod kontrolą LVEDP i pod kontrolą UFR u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka CI-AKI.

Po włączeniu pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z następujących terapii: 1) grupa kierowana przez LVEDP i 2) grupa RenalGuard. Zakwalifikowani pacjenci zostaną podzieleni, zgodnie z oszacowaną wartością LVEDP, na grupę z wysokim LVEDP i normalnym LVEDP. LVEDP zostanie oszacowany w sposób nieinwazyjny na podstawie stosunku prędkości przepływu w transmisji do prędkości pierścieniowej (wskaźnik E/E'). Szacowane ciśnienie LVEDP >12 mm Hg będzie uważane za wysokie. Pacjenci przydzieleni do obu grup otrzymają dożylnie 0,9% roztwór chlorku sodu przez co najmniej jedną godzinę przed cewnikowaniem serca. W obu grupach szybkość płynięcia zostanie dostosowana zgodnie z nieinwazyjną oceną LVEDP w następujący sposób: 5 ml/kg/godz. dla LVEDP ≤12 mmHg; 3 ml/kg/godz. dla 13-18 mmHg; i 1,5 ml/kg/h dla >18 mmHg, zgodnie z sugestią w badaniu POSEIDON. Inwazyjny pomiar LVEDP zostanie również oszacowany u wszystkich pacjentów poprzez umieszczenie zagiętego cewnika typu pigtail 5 lub 6-French w środkowej jamie lewej komory na początku zabiegu i przed wstrzyknięciem środka kontrastowego w celu potwierdzenia nieinwazyjnego szacowanego wartość.

Wielkość próby obliczono w celu wykazania wyższości terapii RenalGuard nad schematem nawodnienia kontrolowanym przez LVEDP. Badacze spodziewają się zmniejszenia pierwszorzędowego złożonego punktu końcowego z 9% w grupie pod kontrolą LVEDP do 5% w grupie RenalGuard. Wykorzystując dwustronny test Chi-kwadrat o poziomie istotności 0,05, łącznie co najmniej 750 zrandomizowanych pacjentów (po 350 w każdym ramieniu) zapewniło badaniu moc 80%. Punkty końcowe zostaną przeanalizowane w populacji globalnej, a także w podgrupach stratyfikowanych według wartości LVEDP.

Stężenie kreatyniny, cystatyny C, azotu mocznikowego, sodu i potasu w surowicy będzie mierzone dzień przed, 12, 24, 48 godzin i 1 tydzień po podaniu środka kontrastowego; dodatkowe pomiary będą wykonywane we wszystkich przypadkach pogorszenia wyjściowej czynności nerek. CI-AKI definiuje się jako wzrost stężenia kreatyniny w surowicy >=0,3 mg/dl po 48 godzinach od ekspozycji na środek kontrastowy.

Dane demograficzne pacjenta, historia medyczna, aktualne leki, eGFR, ocena ryzyka dla CI-AKI i frakcja wyrzutowa lewej komory są rejestrowane na początku badania. Rejestrowana będzie całkowita objętość nawodnienia podana zgodnie z profilaktyką oraz w ciągu 24 i 48 godzin po zabiegu oraz całkowita objętość moczu. Za poziom sCr przed zabiegiem uważa się stężenie sCr przed rozpoczęciem jakiejkolwiek profilaktyki. Dane dotyczące punktów końcowych i zdarzeń niepożądanych są zbierane podczas pobytu w szpitalu i po 1 miesiącu. Zbierane będą również 6- i 12-miesięczne MAE. Wszystkie zdarzenia niepożądane są rejestrowane w formularzu opisu przypadku, a ośrodek koordynujący dane zostanie poinformowany faksem w ciągu 72 godzin o wystąpieniu zdarzenia. Poważne zdarzenia i wszelkie inne kwestie związane z bezpieczeństwem będą analizowane przez niezależny Komitet ds. Monitorowania Danych i Bezpieczeństwa. Wszystkie zdarzenia będą oceniane przez Komisję ds. Zdarzeń Klinicznych (CEC), która nie zna przydziału leczenia. Co najmniej 2 członków CEC dokonuje przeglądu danych klinicznych i odpowiedniej dokumentacji oraz ustala, czy wystąpiły punkty końcowe zgodnie z definicjami badania. W przypadku braku porozumienia między recenzentami, trzeci członek CEC będzie rozstrzygał, a dane będą rozpatrywane przez całą komisję, jeśli 2 z 3 recenzentów nie zgodzi się.