혈역학적으로 유의한 승모판 역류증이 있는 중증 수축기 심부전에서 고용량 히드라진 사용의 예후 영향

배경:

연구팀은 수년 동안 심부전(HF) 치료에 집중해 왔으며 심부전 치료를 위한 비침습적 가이드 개발을 시도했다. 처음에 조사관은 Swan-Ganz를 시뮬레이션하기 위해 심초음파를 사용하고 비침습적 Swan-Ganz(echo Swan-Ganz)에 대한 검증을 수행했습니다. 이 방법은 Swan-Ganz 데이터의 전체 스펙트럼을 평가하는 데 성공하지 못했지만 뇌졸중 용적 및 좌심실 충전압(LVFP)의 추정치는 침습적 측정과 비교하여 신뢰할 수 있고 잘 검증되었습니다. 이 두 가지 데이터를 바탕으로 연구자들은 중증 심부전 환자를 더 잘 통제할 수 있었고 심부전 전문 외래 진료를 실시했습니다. 이 모델에 의한 HF 치료 안내는 진행 중입니다. 대만에서 8년 이상 니트로프루시드 부족으로 인해 심각한 승모판 역류 또는 대동맥판 역류와 결합된 말단 HF가 있는 일부 사례는 더 낮은 심박출량 및 높은 LVFP. 직접 혈관 확장제인 고용량의 하이드랄라진이 우리 팀의 해결책이었고 니트로프루시드 대용으로 사용되었습니다. 이전 연구의 예비 결과에 따르면, 하이드랄라진을 최대 허용 용량으로 신속하게 증량한 다음 증거 기반 약물과 병용하는 것은 중증 수축기 심부전 및 혈역학적으로 유의미한 승모판 역류 환자, 특히 치명적인 급성 폐부종에서 매우 효과적이었습니다. 그리고 불안정한 조건. 이 방법은 역류량을 줄이고 후부하 감소 후 순방향 흐름을 촉진하는 데 유용하며 순방향 흐름 증가와 혈관확장제의 압력 저하 효과 사이의 균형은 명백한 저혈압이나 말초 관류 불량 없이 안정적인 혈압을 가져옵니다. 따라서 발관 가능성을 높이고 이러한 경우 병원 내 사망률을 줄입니다. 또한 루푸스 유사 증후군, 관절염 및 ANA 양성 결과의 위험은 The East 인구보다 상대적으로 낮습니다. 그러나 심한 수축기 심부전과 심각한 승모판 역류가 있는 대만인에게 고용량 하이드랄라진의 정확한 단기 및 장기 이점은 알려져 있지 않습니다. 조사관은 이전 관찰을 확인하기 위해 이 연구를 수행합니다.

서론 급성 또는 만성 심부전은 구조적 및/또는 기능적 심장 이상으로 인해 발생하는 임상 증후군으로, 휴식 시 또는 스트레스 동안 심박출량 감소 및/또는 심내압 상승을 초래합니다. 이는 HF 증상과 관련된 두 가지 주요 구성요소가 부적절한 심박출량과 높은 충전압이라는 것을 의미합니다. 베타 차단제, 안지오텐신 전환 효소 억제제(ACEI), 안지오텐신 수용체 길항제(ARB), 미네랄로코르티코이드 수용체 길항제(MRA), 이바브라딘 및 엔트레스토를 포함하여 많은 범주의 약물이 심부전에 대한 치료적 개입으로 승인되었지만, 심부전의 예후 대부분의 암보다 훨씬 더 나쁩니다. 증거 기반 약물을 최대 허용 용량으로 상향 조정하는 것이 권장되었지만 루프 이뇨제는 예후 이점의 증거가 부족함에도 불구하고 심부전 치료의 주류로 남아 있습니다. 일상적인 진료에서 이뇨제는 감소 예하중 및 LVFP로 호흡 곤란을 해결하지만 체위성 저혈압, 신장 기능 저하 및 낮은 심박출량 악화를 동반한 과이뇨는 드물지 않습니다. 저혈압을 동반한 보상되지 않은 HF는 항상 관리하기 어려우며 대부분의 증거 기반 약물은 치료 시작 시 혈압을 낮추는 효과가 있습니다. 많은 의사들은 잠재적으로 부작용이나 합병증을 유발할 수 있는 혈압 강하를 두려워하여 이러한 약물을 최대 용량으로 상향 적정하지 않습니다. 따라서 많은 적격 환자가 지침에 따라 제안된 용량에 도달하지 않아 예후에 부정적인 영향을 미칠 수 있습니다. 그것은 상대적으로 낮은 혈압이 대부분의 심장 전문의의 일상 진료에서 증거 기반 약물의 상향 적정을 피할 수 있다는 HF 치료의 맹점을 지적합니다. 혈역학적으로 유의미한 승모판 역류(MR)가 있는 중증 수축기 심부전의 경우, 역류로 인해 훨씬 ​​더 낮은 박출량과 더 높은 LVFP가 발생하여 의사가 혈압을 낮추는 약을 중단할 수 있을 정도로 혈압이 낮아지기 때문에 훨씬 더 복잡한 상황입니다. 증거 기반 약물을 포함한 효과. 강력한 혈관확장 및 단기 활성(주입 중단 후 빠른 전환) 효과가 있는 니트로프루시드가 이 중대한 상황의 해결책입니다. 불행히도, 이 약은 대만에서 8년 이상 사용할 수 없었습니다.

captopril 및 hydralazine과 같이 혈관확장 효과가 있는 많은 단기 활성 약물은 이러한 상황에서 nitroprusside를 대체할 가능성이 있으며 짧은 반감기가 곧 일정한 혈중 농도에 도달하기 때문에 신속한 상향 적정에 적합합니다. 하이드랄라진과 비교하여 캡토프릴은 에날프릴과 나란히 진행성 심부전, 주로 돌연사의 사망률을 감소시킵니다. 그러나 탭당 캅토프릴 25mg의 형태만 대만에서 사용할 수 있으며 하루에 세 번 1/4정이 일반적인 초기 요법입니다.

ACEI는 HF에서 강력한 예후적 이점과 유리한 혈역학적 변화를 제공하지만 연구 코호트에서 사용하기에는 그리 편리하지 않습니다. 하이드랄라진은 10mg, 25mg, 50mg의 3종류가 있습니다. 동물 연구에서 말초 혈관 저항 및 LVFP 감소, 박출량 및 심박출량 증가로 승모판 역류증 치료에 효과적인 것으로 나타났습니다. 하이드랄라진의 효과는 니트로프루시드와 비슷하지만 전신 혈관 저항의 감소는 비슷하지만 심장 지수는 약간 더 증가하고 평균 동맥압, 평균 폐동맥압 및 폐쐐기압의 감소는 적습니다. 많은 간행물에 따르면 질산염과 결합된 하이드랄라진은 만성 심부전, 특히 아프리카나 흑인 인구에서 유용한 것으로 기록되었습니다. 다음으로 인한 저심박출량 및 저혈압 환자의 급성 심부전 환자에서 초기 저용량 하이드랄라진을 최대 허용 용량으로 빠르게 증량한 후 다른 증거 기반 약물을 사용하거나 동시에 사용한다는 가설에 근거합니다. 중증 좌심실 수축기 기능 장애 및 혈역학적으로 유의미한 승모판 역류증이 있는 경우 기존 치료에 비해 더 나은 결과를 가져올 수 있기 때문에 연구자들은 단기 및 장기 예후 변화를 평가하기 위해 이 연구를 수행합니다.

연구 모집단: 이 전향적 연구는 18세 이상의 환자 400명을 모집하고 혈역학적으로 유의미한 승모판 역류와 결합된 심각한 좌심실 수축기 기능 장애로 인한 급성 비대상성 심부전으로 E-Da 병원에 입원할 것입니다. 중증의 수축기 기능장애와 혈역학적으로 유의한 승모판 역류증은 각각 좌심실 박출률이 35% 미만이고 승모판 역류 부피가 45ml 이상(중등도 이상)인 경우로 정의한다. 모든 참가자는 1:1 방식에 따라 무작위로 두 그룹으로 나뉩니다. 저심박출량 징후, 피부 발진 및 관절 악화를 동반한 저혈압을 포함한 부작용이 없는 경우, 한 그룹은 최대 허용 용량까지 증량하여 기존의 증거 기반 약물을 투여받고, 다른 그룹은 초기에 빠르게 증량하는 저용량 하이드랄라진을 투여받게 됩니다. 통증이 발생했습니다. 하이드랄라진의 반감기는 약 4-6시간이고 3-5 반감기는 일정한 혈중 농도를 달성하므로 하이드랄라진의 상향 적정은 1-2일마다 수행됩니다. 예를 들어, 하이드랄라진의 초기 용량은 25mg tid이고 부작용이 발생하지 않으면 다음 날 50mg bid가 됩니다. 이 규칙에 따라 300-400mg의 일일 복용량으로 고용량 하이드랄라진에 도달하는 데 일주일이면 충분합니다. 급성 HF 조절에 대한 우리의 이전 경험에 따르면, 대부분의 환자는 허용 가능한 말초 관류 및 혈압으로 이 용량을 잘 견딜 수 있습니다. 이 프로세스는 ACEI/ARB, 베타 차단제 및 MRA를 포함한 증거 기반 약물을 사용하거나 동시에 사용합니다. 제외 기준에는 다음과 같은 병력이 포함됩니다: 1) 예상 수명이 3년 미만인 암 또는 기타 중요한 동반 질환, 2) 피부 팽만감, 심한 갈증, 위장관 출혈의 증거와 같은 부적절한 예압의 징후 또는 패혈증, 3) 하이드랄라진의 부작용, 4) 승모판 역류의 외과적 개입이 후속 기간에 수행되어 선천적 상태의 과정을 변경함, 5) 승모판 역류 이외의 중증도가 중등도 이상인 기타 판막 상태 정도, 특히 승모판 협착증 및 대동맥 역류/협착증, 또는 6) 사전 서면 동의 부족. 내리막 의식 수준, 소변 배출 감소, 신외 질소혈증을 포함한 부적절한 말초 관류의 징후는 일상적으로 평가됩니다. 고지혈증, 고혈압, 당뇨병 및 흡연의 병력이 기록됩니다. 현재 연구의 끝점은 병원 내 사망률, 3년 HF 재입원 및 3년 모든 원인 사망률입니다. 모든 참가자는 연구 참여에 대한 서면 동의서를 제공하며 연구는 기관 검토 위원회의 승인을 받았습니다.

고용량 하이드랄라진 투여 후 혈역학 변화 측정: 각 그룹에서 30명의 환자가 중증 심부전 조절을 위해 중환자실에 입원하고 Swan-Ganz 카테터를 통해 1주일 동안 침습적 혈역학 모니터링을 정기적으로 받게 됩니다. 하이드랄라진은 처음 7일에 하이드랄라진 그룹에서 최대 허용 용량으로 상향 조정되며 목표 용량은 하루 300-400mg입니다. 뇌졸중 용적, 좌심실 박출률, 좌심방 크기, 승모판 역류 중증도, 승모판 역류 용적, 폐동맥 수축기압, 조직 도플러 매개변수 및 좌심방 확장 지수로 추정되는 좌심실 충만 압력을 포함한 심초음파 측정은 1일에 수행됩니다. 그리고 7일.

고용량 하이드랄라진 유지: 퇴원 후 부작용을 제외하고 고용량 하이드랄라진을 유지하고 다른 증거 기반 약물을 최대 허용 용량으로 상향 조정합니다. 약물의 용량은 단순히 혈압뿐만 아니라 임상 징후, 특히 말초 관류에 의해 조정됩니다. 참가자의 혈압이 낮지만(예: 수축기 혈압이 90mmHg 미만) 체위성 저혈압 또는 낮은 심박출량(사지 차가움, 소변량 감소, 현기증)의 징후가 없는 경우 조사관은 약물을 계속 적정합니다. 베타 차단제의 초기 음성 이방성 효과에 대해서는 천천히 적정합니다. 어떤 이유로든 체위성 저혈압을 유발하지만, 조사자는 먼저 하이드랄라진의 용량을 줄이고 가능한 한 다른 증거 기반 약물의 일반적인 용량을 유지하려고 노력할 것입니다. 참가자가 재발성 심부전 또는 기타 비심혈관 문제를 인정하는 경우 낮은 심박출량과 결합된 저혈압이 발생하지 않는 한 고용량 하이드랄라진의 일반적인 요법이 유지됩니다.

고용량 하이드랄라진의 부작용 모니터링: 항핵 항체, 헤마토그램 및 CXR을 6개월마다 확인합니다. 루푸스 유사 증후군, 장막염, 관절 통증, 피부 발진, 간 생화학적 및 혈액학적 연구의 징후를 정기적으로 모니터링합니다. 관상동맥질환 및 허혈성 심부전 환자의 경우 흉통이 발생하거나 심부전이 악화되면 심근허혈 악화 징후가 있는지 조사관이 관리한다.

고용량 하이드랄라진의 부작용이 의심되는 경우 고용량 캅토프릴이 하이드랄라진을 대체합니다. 심초음파 측정: 좌심실 박출률, 폐동맥 수축기압, 좌심방 크기 및 조직 도플러 영상을 포함한 기본 심초음파 측정이 수행됩니다. 모든 환자에서 심초음파 검사를 시행합니다. 승모판 역류의 중증도는 역류량에 의해 정량적으로 평가됩니다. 심부전 환자는 좌심실 박출률 35% 미만으로 입원하며, 승모판 역류량 45ml 이상은 참여 의사가 있는 경우 등록한다. 좌심방 용적 측정은 승모판 개방 직전에 복엽 면적 길이 방법을 사용하여 계산되었습니다. 모든 참가자에서 좌심방 용적은 신체 표면적에 색인화되었습니다. 승모판 역류량은 다음과 같이 계산된다: 역류량 = (승모판륜의 박출량) - (좌심실 유출관의 박출량), 여기서 승모판륜과 좌심실 유출관의 박출량은 크로스- 각각의 시간-속도 적분에 의한 단면적. 승모판 역류증 용적은 등록 시, 퇴원 시, 그리고 후속 조치 기간 동안 최소 1년에 한 번 평가됩니다. 선행연구를 바탕으로 좌심방확장지수로 평가한 LVFP의 변화를 입원기간 동안 살펴보고자 한다.

생화학적 연구 및 바이오마커 측정: 인덱스 입원 기간 동안 및 퇴원 후 3개월마다 혈액 샘플을 채취합니다. B형 나트륨이뇨펩티드, 항핵항체, 신기능, 간기능, 혈액검사를 정기적으로 실시합니다.

후속 조치: 중앙값 후속 조치는 3년이 될 것이며 종점은 병원 내 사망률, HF 재입원 3년 및 모든 원인으로 인한 사망 3년입니다. 심부전으로 인한 입원은 발작성 야간 호흡곤란, 기립호흡, 경정맥압 상승, 폐수음, 제3심음, 흉부 방사선 촬영 또는 흉부 방사선 촬영의 폐부종. 이러한 임상 징후 및 증상은 환자의 정상적인 임상 상태에서 분명한 변화를 나타낼 수 있으며 말초 저관류에 의해 결정되는 심박출량 저하 또는 정맥 이뇨제, 수축 촉진제 또는 정맥 내 이뇨제 또는 혈관 확장제. 심박수 감소, 폐 모세관 쐐기압 증가, 산소 포화도 감소, 말단 장기 저관류(가능한 경우)에 대한 증빙 문서가 판정에 포함됩니다. 후속 조치에는 의료 기록 검토 및 환자 인터뷰가 포함됩니다. 의료보조원은 3개월에 한 번씩 의무기록을 확인합니다. 사망진단서는 사망진단서, 사망진단서, 병원 진료기록에 근거한다.

통계 분석: SPSS 소프트웨어는 모든 통계 분석에 사용됩니다. 모든 연속 변수는 평균 ± 표준 편차로 표시됩니다. 0.05 미만의 p 값은 통계적으로 유의한 것으로 간주됩니다. 임상적 특성의 비교는 범주형 변수에 대한 카이제곱 분석으로 수행하였다. 고용량 하이드랄라진 후 급성 혈역학적 변화를 평가하고 고용량 하이드랄라진 전후 Swan-Ganz 및 심초음파 데이터를 비교합니다. 그렇지 않으면 기존 치료군과 하이드랄라진 사이의 혈역학적 변화의 비교도 수행됩니다. Kaplan-Meier 곡선을 수행하여 다양한 치료 전략에 따라 누적 무사고 비율을 평가합니다. 단변량 분석에서 유의한 공변량을 조정한 후 위험 비율의 Cox 비례 회귀 분석을 수행합니다. 그렇지 않으면, 병원 내, 3년 HF 재입원 및 3년 모든 원인 사망률의 독립적인 예후 지표를 식별하기 위해 다변량 분석이 수행됩니다. ROC 곡선 분석은 또한 이러한 이벤트를 예측하기 위한 공변량의 컷오프 포인트의 민감도와 특이성을 평가하기 위해 수행됩니다. 양성 항핵 항체, 루푸스양 증후군, 장막염, 관절염, 혈액상 변화 및 악화되는 심근 허혈을 포함하는 고용량 하이드랄라진의 부작용 빈도를 평가할 것입니다. 고용량 하이드랄라진을 기존의 근거 기반 약물과 병용하는 전략이 예후적으로 유익한 효과가 있는 것으로 입증된 경우, 하이드랄라진의 최대 허용 용량에 따른 예후 영향을 분석할 것이다. 또한, 고용량의 하이드랄라진은 다른 근거 기반 약물의 사용을 압축할 것이며, 기존 치료군에 비해 고용량 하이드랄라진 그룹에서 이러한 약물의 상향 적정이 어려워질 것으로 추정됩니다. 고용량 하이드랄라진과 비교적 저용량의 ACEI, ARB, 베타 차단제 및 MRA 간의 균형 효과는 다변량 분석으로 평가됩니다.