Clodronaat met of zonder chemotherapie en/of hormoontherapie bij de behandeling van vrouwen met stadium I of stadium II borstkanker

geschiktheid

• Patiënten moeten een totale borstamputatie of een lumpectomie hebben ondergaan met ofwel een okselklierdissectie ofwel een schildwachtklierbiopsie. Als een schildwachtklier histologisch positief is bij H & E, of histologisch verdacht bij H & E en positief wordt bevestigd door immunohistochemie (IHC), dan moet de patiënt een complete axillaire dissectie ondergaan.
• De tumor moet bij histologisch onderzoek invasief adenocarcinoom zijn met klinische beoordeling T1-3, N0-1, M0.

• Patiënten mogen niet deelnemen aan andere klinische onderzoeken naar systemische therapie voor borstkanker in een vroeg stadium. Patiënten kunnen deelnemen aan de volgende onderzoeken naar bestralingstherapie:

  • Klier-positieve patiënten kunnen deelnemen aan het protocol MA.20 van de National Cancer Institute of Canada Clinical Trials Group, op voorwaarde dat aan de vereisten van het B-34-protocol blijft worden voldaan. (Knobbel-negatieve B-34-patiënten mogen niet deelnemen aan MA.20.)
  • Patiënten met een klierpositieve borstamputatie kunnen deelnemen aan protocol S9927 van de Southwest Oncology Group, op voorwaarde dat er nog steeds aan de vereisten van het B-34-protocol wordt voldaan.
• Patiënten moeten voorafgaand aan randomisatie een analyse van zowel oestrogeen- als progesteronreceptoren op de primaire tumor laten uitvoeren. Tumoren worden gedefinieerd als ER- of progesteronreceptor (PgR)-positief als: 1) de met dextran gecoate houtskool- of sucrose-dichtheidsgradiëntmethode aantoont dat ze meer dan of gelijk zijn aan 10 fmol/mg cytosol-eiwit hebben, of 2) bij gebruik van individuele laboratoriumcriteria kan worden aangetoond dat ze positief zijn door middel van de enzym-immunoassay-methode (EIA) of immunocytochemische assay. "Marginaal of borderline" resultaten (d.w.z. die niet definitief negatief zijn) zullen ook als positief worden beschouwd.
• Op het moment van randomisatie moet de patiënt in de afgelopen 3 maanden het volgende hebben gehad: anamnese en lichamelijk onderzoek, een botscan, röntgenfoto's van de thoracale en lumbale wervelkolom en een röntgenfoto van de borstkas. Patiënten moeten in de afgelopen 12 maanden een gynaecologisch onderzoek hebben ondergaan (voor vrouwen die een baarmoeder hebben en tamoxifen gaan gebruiken) en een bilateraal mammogram.

• Op het moment van randomisatie:

  • het postoperatieve absolute aantal neutrofielen (ANC) moet groter zijn dan of gelijk zijn aan 1500/mm3 (of kleiner dan 1500/mm3 als dit naar de mening van de onderzoeker een etnische of raciale variatie van normaal vertegenwoordigt);
  • het postoperatieve aantal bloedplaatjes moet groter zijn dan of gelijk zijn aan 100.000;
  • er moet postoperatief bewijs zijn van een adequate leverfunctie, d.w.z.
  • totaal bilirubine op of onder de bovengrens van normaal (ULN) voor het laboratorium; en
  • alkalische fosfatase minder dan 2,5 x de ULN; en
  • het serumglutamaatoxaloacetaattransaminase (SGOT)/aspartaattransaminase (AST) minder dan 1,5 x de ULN;
  • er moet postoperatief bewijs zijn van een adequate nierfunctie (serumcreatinine binnen of onder het normale bereik van het laboratorium).
• Serumalbumine en serumcalcium moeten binnen normale grenzen zijn.
• Een patiënt met skeletpijn komt in aanmerking voor opname in het onderzoek als botscan en/of röntgenologisch onderzoek geen gemetastaseerde ziekte aan het licht brengt. Verdachte bevindingen moeten als goedaardig worden bevestigd door middel van röntgenfoto's, MRI of biopsie.
• Patiënten met eerdere maligniteiten buiten de borst komen in aanmerking als ze langer dan of gelijk aan 5 jaar vóór randomisatie ziektevrij waren en door hun behandelend arts als een laag risico op recidief werden beschouwd. Patiënten met plaveiselcel- of basaalcelcarcinoom van de huid dat effectief is behandeld, carcinoom in situ van de cervix dat alleen operatief is behandeld, of lobulair carcinoom in situ (LCIS) van de ipsilaterale of contralaterale borst die is behandeld met hormoontherapie en/ of alleen een operatie komen in aanmerking, ook als deze binnen 5 jaar voor randomisatie zijn gediagnosticeerd.
• Patiënten moeten een Zubrod-prestatiestatus van 0, 1 of 2 hebben.

• Speciale voorwaarden om in aanmerking te komen voor lumpectomiepatiënten: bestraling en chirurgie. Patiënten die een lumpectomie en okselklierdissectie ondergaan (of geen okselklierdissectie als de schildwachtklierbiopsie negatief is) gevolgd door borstbestraling, moeten aan alle criteria voldoen, naast het volgende:

  • Over het algemeen moet lumpectomie worden gereserveerd voor tumoren van minder dan 5 cm. Naar goeddunken van de onderzoeker komen echter patiënten die zijn behandeld met lumpectomie voor tumoren groter dan of gelijk aan 5 cm in aanmerking.
  • De randen van het gereseceerde specimen moeten histologisch vrij zijn van invasieve tumor en ductaal carcinoom in situ (DCIS). Voor patiënten bij wie pathologisch onderzoek aantoont dat er een tumor aanwezig is op de resectielijn, kunnen aanvullende operatieve procedures worden uitgevoerd om duidelijke marges te verkrijgen. Dit is toegestaan, zelfs als er een okseldissectie is uitgevoerd. Patiënten bij wie de tumor na re-excisie(s) nog steeds aanwezig is aan de gereseceerde randen, moeten een totale mastectomie ondergaan om in aanmerking te komen.

Ongeschiktheid.

• Aanzienlijke niet-kwaadaardige botziekte die waarschijnlijk de interpretatie van botröntgenfoto's verstoort.
• Ulceratie, erytheem, infiltratie van de huid of de onderliggende borstwand (volledige fixatie), peau d'orange of huidoedeem van welke omvang dan ook. (Tethering of kuiltjes in de huid of inversie van de tepel mag niet worden geïnterpreteerd als huidinfiltratie. Patiënten met deze aandoeningen komen in aanmerking.)
• Ipsilaterale lymfeklieren die bij klinisch onderzoek vastzitten aan elkaar of aan andere structuren (cN2-ziekte).
• Verdachte voelbare knopen in de contralaterale oksel of voelbare supraclaviculaire of infraclaviculaire knopen, tenzij biopsie bewijst dat deze niet betrokken zijn bij de tumor.
• Eerdere therapie voor borstkanker, waaronder bestraling, chemotherapie, biotherapie en/of hormonale therapie, met uitzondering van tamoxifen. Tamoxifen mag als adjuvante therapie worden gegeven vóór aanvang van de studie, maar alleen als hiermee binnen 28 dagen vóór randomisatie is begonnen. Bij patiënten die binnen 28 dagen voor randomisatie met tamoxifen zijn begonnen en die in aanmerking komen voor chemotherapie, moet de tamoxifen worden stopgezet bij aanvang van de chemotherapie.
• Voorgeschiedenis van borstkanker, behalve LCIS.
• Elke geslachtshormoontherapie, bijvoorbeeld anticonceptiepillen, ovariële hormonale substitutietherapie, enz. (Deze patiënten komen alleen in aanmerking als deze therapie wordt stopgezet voorafgaand aan randomisatie.) Uitzonderingen: patiënten mogen laaggedoseerde oestrogeenvaginale crèmes of Estring® gebruiken voor symptomatische vaginale droogheid, raloxifeen (of andere selectieve oestrogeenreceptormodulatoren [SERM's]) voor de preventie van osteoporose, en luteïniserend hormoon-releasing hormoon (LHRH) agonisten/antagonisten met het oog op medische ovariële ablatie als onderdeel van adjuvante therapie voor borstkanker.
• Patiënten die momenteel alendronaat (Fosamax®) of andere bisfosfonaten of calcitonine gebruiken om osteoporose te behandelen of te voorkomen, komen niet in aanmerking.
• Niet-kwaadaardige systemische ziekte (cardiovasculair, nier-, leverziekte, etc.) die zou voorkomen dat een patiënt wordt onderworpen aan een van de behandelingsopties of die langdurige follow-up zou voorkomen.
• Psychiatrische of verslavingsstoornissen die het verkrijgen van geïnformeerde toestemming in de weg staan.
• Zwangerschap of borstvoeding op het moment van voorgestelde randomisatie. Dit protocol sluit zwangere of zogende vrouwen uit omdat de effecten van clodronaat op dergelijke vrouwen niet volledig zijn bestudeerd.
• Bilaterale maligniteit of een massa of mammografische afwijking in de andere borst verdacht voor maligniteit, tenzij er biopsie is die aantoont dat de massa niet kwaadaardig is.

• Speciale voorwaarden voor uitsluiting van lumpectomiepatiënten: bestraling en chirurgie. De volgende patiënten komen ook niet in aanmerking:

  • Patiënten met diffuse tumoren (zoals aangetoond op mammografie) die chirurgisch niet in aanmerking komen voor lumpectomie.
  • Patiënten behandeld met lumpectomie bij wie er een andere klinisch dominante massa of mammografische verdachte afwijking is in het ipsilaterale borstrestant. Van een dergelijke massa moet een biopsie worden genomen en moet worden aangetoond dat deze histologisch goedaardig is voorafgaand aan randomisatie of, indien kwaadaardig, operatief worden verwijderd met duidelijke marges.
  • Patiënten bij wie de randen van het gereseceerde monster betrokken zijn bij een invasieve tumor of ductaal carcinoom in situ (DCIS). Aanvullende chirurgische resecties om vrije marges te verkrijgen zijn toegestaan. Patiënten bij wie de tumor na de aanvullende resectie(s) nog steeds aanwezig is, moeten een borstamputatie ondergaan om in aanmerking te komen.