TTT versus PDT voor de behandeling van choroïdale neovascularisatie bij leeftijdsgebonden maculadegeneratie

Leeftijdsgebonden maculaire degeneratie (LMD) is een ziekte die de macula, het centrale deel van het netvlies, aantast. Er zijn twee hoofdtypen AMD. Geografische atrofie (droge) AMD en neovasculaire (natte) AMD. Bij neovasculaire AMD ontwikkelen zich subretinale neovasculaire membranen onder het netvlies. De nieuwe vaten kunnen gaan lekken en bloedingen veroorzaken die leiden tot oedeem, littekens en aanzienlijk verlies van gezichtsvermogen. Sub-retinale neovasulaire membranen worden gedefinieerd als klassiek, occult en minimaal klassiek volgens hun uiterlijk op fluoresceïne-angiografie. Proeven hebben aangetoond dat vroege laserfotocoagulatie van klassieke extrafoveale laesies het verlies van gezichtsvermogen bij een klein aantal patiënten kan vertragen. De meeste patiënten presenteren zich echter met subfoveale membranen en hoewel fotocoagulatie de mate van later visueel verlies kan beperken, veroorzaakt het onmiddellijk verlies van centraal zicht als gevolg van gelijktijdige vernietiging van het bovenliggende netvlies. Fotodynamische therapie (PDT) vertegenwoordigt een mijlpaal in de behandeling van CNV en markeert het begin van een nieuw tijdperk. De huidige PDT werkt op basis van een principe dat gebruik maakt van een kleurstof ( verteporfin) die bij voorkeur wordt vastgehouden in prolifererend weefsel zoals CNV, waardoor de endotheelcellen gevoelig worden voor laserrediatie ( 689 nm). Degeneratie van endotheelcellen wordt gemedieerd door reactieve zuurstof die intermedieert met daaropvolgende activering van bloedplaatjes, en een trombose, en tijdelijke of permanente occlusie van vaten wordt gezien in het behandelde gebied (Ghazi et al 2001. Het licht is sterk genoeg om de chemicaliën te activeren, waardoor ze vrije radicalen uitstoten die de bloedvaten vernietigen, maar niet sterk genoeg om schade aan het bovenliggende netvlies te veroorzaken. De duur van de behandeling is 83s. PDT is effectief bij overwegend klassieke subfoveale CNV, maar er werd waargenomen dat het geen visueel voordeel opleverde bij minimaal klassieke CNV gedurende een follow-up van 2 jaar. Wat betreft occulte CNV PDT was effectief bij kleine laesies (4 schijfgebieden of minder), wanneer er een recente ziekteprogressie was en wanneer de gezichtsscherpte minder dan 20/50 was. In de VIP (Verteporfin Therapy of Subfoveal Choroidal neovascularization, 2 year resulta of Randomised Clinical trial incl. Laesie met Occult zonder klassieke CNV) was de primaire uitkomst, gezichtsscherpte, gedurende de hele maand vergelijkbaar voor de met verteporfin behandelde en de met placebo behandelde ogen 12 examen. Tussen maand 12 en maand 24 nam het behandelingsvoordeel toe, zodat tegen maand 24 onderzoek de met verteporfin behandelde ogen minder kans hadden op matig of ernstig gezichtsverlies. PDT heeft zijn nadelen, maar de kosten zijn. Een andere is dat de patiënt zeer gevoelig wordt voor fel licht en 48 uur na de behandeling een speciale zonnebril moet dragen. Er zijn ook discussies geweest over de grootte van de laesie en de mogelijke schade als gevolg van herbehandelingen.

Transpupillaire thermotherapie (TTT) is een thermische behandeling van CNV bij AMD. Met behulp van een thermische diodelaser (emissie 810nm) wordt transpupillaire bestraling van de fundus door een conventionele (laser) contactlens uitgevoerd. De bestraling wordt voornamelijk geresorbeerd in de melaninekorrels van RPE en choroïdale melanocyten en er is weinig absorptie in het neurosensorische netvlies. De temperaturen in de lagen van RPE en choriocapillaris zijn verhoogd < 10 graden C tijdens een blootstelling van 60 seconden aan continue rediatie. Hoge resportiesnelheden van de straling in het endotheel van groeiende, nieuw gevormde vaten zullen leiden tot trombusvorming en vertraagde sluiting van de CNV. Het vermogen wordt aangepast aan de diameter van de laserstraal. Een laservermogen van 400 mW voor een punt van 2,0 mm bleek veilig te zijn voor het netvlies in het menselijk oog (Conolly et al 2001). In een pilootstudie toonden Reichel et al (1999) aan dat subfoveale occulte CNV kon worden afgesloten en de gezichtsscherpte kon worden gestabiliseerd bij de meeste patiënten die met TTT werden behandeld. Deze resultaten zijn bevestigd in een kleine reeks gevallen.

Deze prospectieve, gerandomiseerde gecontroleerde studie heeft tot doel PDT en TTT te vergelijken als een behandeling voor occulte en minimaal klassieke CNV. In totaal zullen 140 patiënten in de studie worden opgenomen (110 patiënten zijn momenteel opgenomen). Vervolg is 2 jaar. Het belangrijkste resultaat is de gezichtsscherpte (ETDRS), de groei van nieuwe bloedvaten (fluoresceïne-angiografie en ICG), de dikte van het netvlies (OCT. Verder zullen patiënten deelnemen aan een vragenlijst over de kwaliteit van leven (National Eye Institute Visual Function Questionnaire, NEI-CFQ-25).