Preventie van terugval door roken bij schizofrenie

Achtergrond en voorlopige gegevens:

Tussen 72% en 90% van de patiënten met schizofrenie rookt sigaretten, en schizofreniepatiënten hebben meer kans dan de algemene bevolking om te roken en zwaar te roken (1-6). Vergeleken met de algemene bevolking hebben patiënten met schizofrenie lage percentages stoppen met roken, ook al kunnen ze zowel zeer gemotiveerd als volhardend zijn in hun pogingen om te stoppen met roken (7-10) en kunnen ze kortstondige onthouding van tabak tolereren zonder significante verergering in klinische of cognitieve symptomen (11, 12). Nicotinevervangende therapie (NRT) en bupropion worden elk goed verdragen door patiënten met schizofrenie, en bupropion is superieur aan placebo voor stoppen met roken in deze populatie wanneer toegevoegd aan CGT (13-20). De abstinentiepercentages waren echter laag (4-19%) bij een follow-up van 3-6 maanden, terwijl placebo plus CGT een stoppercentage van 0-6% opleverden.

Geschat wordt dat 45% van de verkochte sigaretten in de VS wordt verkocht aan mensen met een psychische aandoening (21) en dat patiënten met schizofrenie in het VK en Ierland ongeveer een derde van hun wekelijkse inkomen aan sigaretten besteden (22, 23) . Voor leeftijd gecorrigeerde sterfte aan aan roken gerelateerde ziekten, zoals long- en hart- en vaatziekten, is twee tot zes keer hoger bij mensen met schizofrenie in vergelijking met voor leeftijd vergelijkbare steekproeven (24-27). Er is dus dringend behoefte aan effectievere farmacologische behandelingen voor het stoppen met roken bij patiënten met schizofrenie.

Combinatiebehandeling met bupropion en NRT is veelbelovend. In een grote studie in een niet-psychiatrische populatie was een combinatie van bupropion SR en NRT superieur aan placebo en NRT alleen maar niet aan bupropion alleen voor het stoppen met roken (28). In een open, niet-gerandomiseerd onderzoek naar stoppen met roken bij 115 nicotineafhankelijke patiënten met comorbide psychiatrische stoornissen en stoornissen in het gebruik van middelen, hadden patiënten die werden behandeld met bupropion SR plus NRT en wekelijkse CGT een significant grotere vermindering van het roken dan degenen die bupropion SR plus CGT, NRT kregen. plus CGT of alleen CBT (29). Proefpersonen op een combinatie van bupropion SR plus NRT hadden ook een significant grotere retentie in het programma om te stoppen met roken en verdroegen de combinatiebehandeling goed.

Deze bevindingen werden uitgebreid naar patiënten met schizofrenie in een 12 weken durende, gerandomiseerde, dubbelblinde studie met bupropion of placebo toegevoegd aan NRT + CGT (30). In deze studie werd gedurende 12 weken bupropion 300 mg/d of een identieke placebo toegevoegd aan NRT en CGT. NRT werd gegeven, beginnend op de stopdatum in week 4, als nicotinepleister 21 mg/d gedurende 4 weken, 14 mg/d gedurende 2 weken en 7 mg/d gedurende 2 weken in combinatie met nicotinegom tot 18 mg per dag prn . Combinatiebehandeling met bupropion en NRT werd goed verdragen en gunstiger dan NRT alleen voor significante vermindering van roken bij patiënten met schizofrenie (Tabel 1 & Figuur 1). De combinatiebehandeling was ook superieur voor continue abstinentie tot week 8 toen de dosis NRT werd verlaagd. Wanneer proefpersonen bupropion 300 mg per dag, nicotinepleister 21 mg per dag en prn nicotinegom tot 18 mg per dag gebruikten, hadden ze een stoppercentage van 52%. Zie tabel 1. Patiënten begonnen terug te vallen in roken nadat de dosis nicotinepleister was verlaagd tot 14 mg per dag en bleven terugvallen tijdens de follow-up van 12 maanden.

Het is onze hypothese dat het behandelmodel van 8-12 weken dat traditioneel wordt gebruikt voor stoppen met roken-behandelingen niet voldoende lang is voor patiënten met schizofrenie. In ons onderzoek met bupropion in combinatie met NRT ondervonden proefpersonen een terugvalpercentage van 30% tijdens het afbouwen van de NRT-pleister van 21 mg/dag naar 7 mg/dag terwijl ze nog steeds bupropion gebruikten. Bij patiënten die abstinentie kunnen bereiken met een kortdurende behandeling, is een proef van een langdurige behandeling met bupropion + gecombineerde NRT in de dosis die wordt gebruikt om te stoppen met roken gerechtvaardigd. Het is onze hypothese dat de snelheid van terugval in roken lager zal zijn bij een langere duur van de farmacologische behandeling die wordt gebruikt om te stoppen met roken. Een langere behandelingsduur kan om verschillende redenen gerechtvaardigd zijn bij patiënten met schizofrenie. Ten eerste hebben schizofreniepatiënten afwijkingen in de expressie en functie van de nicotinereceptor gekend en kunnen meer dan de algemene bevolking baat hebben bij voortgezette farmacotherapie om onthouding te handhaven (32-34). Het aantal nicotinereceptoren is verminderd bij patiënten met schizofrenie (32, 35) en zwaar roken bij schizofrenie kan worden toegeschreven aan pogingen om een ​​tekort aan nicotineactiviteit te verhelpen. Voordelen van nicotine voor patiënten met schizofrenie zijn onder meer het opheffen van enkele van de specifieke cognitieve stoornissen die samenhangen met schizofrenie en antipsychotica (36-40). Van nicotine is aangetoond dat het het leervermogen, het visuele en ruimtelijke werkgeheugen, de aandacht, auditieve sensorische poorten, soepele achtervolgingsoogbewegingen en reactietijd verbetert (41, 42). De positieve effecten van chronische nicotinebehandeling lijken in de loop van de tijd aan te houden, en in sommige onderzoeken worden verbeteringen in cognitie met chronische nicotinebehandeling in de loop van de tijd robuuster (43). Ten tweede is de last van morbiditeit en mortaliteit van aan roken gerelateerde ziekten hoog bij schizofrenie, zodat een benadering van schadebeperking gerechtvaardigd is. Voortdurende NRT kan worden beschouwd als een benadering om de schade te beperken als het gepaard gaat met langdurige onthouding van tabak. Voor schizofreniepatiënten die zwaar verslaafd zijn aan tabaksproducten en willen proberen te stoppen met roken, kan het aangewezen zijn om te testen of hogere onthoudingspercentages volgehouden kunnen worden met een langdurige behandeling met bupropion en NRT, gecombineerd met een gedragsinterventie. Deze studie probeert vast te stellen of voortgezette behandeling met bupropion en NRT het terugvalpercentage bij patiënten met schizofrenie kan verminderen.

Studieontwerp:

We stellen een studie voor die zal bepalen of voortgezette behandeling met bupropion en NRT de terugvalpercentages door roken bij schizofrenie kan verminderen. Deze studie is opgezet met 3 fasen: een initiële open fase van 8 weken stoppen met roken, gevolgd door een 44 weken durende, gerandomiseerde, placebogecontroleerde, terugvalpreventiefase en vervolgens een follow-upfase van 3 maanden.

Honderddertig volwassenen met de diagnose schizofrenie of schizoaffectieve stoornis zullen deelnemen aan een 8 weken durend open stoppen met roken-onderzoek. Proefpersonen zullen wekelijks cognitieve gedragstherapie (CGT), bupropion 300 mg/d nicotinepleister 21 mg/dag en tot 20 mg/dag nicotinegom of -tablet krijgen voor prn-gebruik. Degenen die onthouding bereiken en ermee instemmen om deel te nemen aan de terugvalpreventiefase (n=60-70), zullen worden gerandomiseerd, volgens een dubbelblind, parallel groepsontwerp, om een ​​voortgezette behandeling te krijgen met een 21 mg nicotinepleister en bupropion SR 300 mg of placebo toegevoegd aan CGT gedurende 44 weken. Bijwerkingen worden bij elk bezoek gedocumenteerd. Studiemedicatie zal tijdens de dubbelblinde fase tweewekelijks worden uitgedeeld.

Studieprocedures:

Basislijnmaatregelen en screening:

1. Beoordeling van de medische kaart om de DSMIV-diagnose van schizofrenie/schizoaffectieve stoornis en medicatie te bevestigen
2. Demografische vragenlijst
3. Klinische beoordelingsschalen: SANS (Schema voor beoordeling van negatieve symptomen), BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale), Hamilton Calgary-depressieschaal, AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale), SAS (Simpson Angus Scale), BAS (Barnes Akathisia Scale), Tiffany Vragenlijst van rookaandrang, State-Trait Anxiety Inventory, Snaith Hamilton Anhedonia-schaal, Barrett Impulsiveness Scale, SF-12 roken Self Efficacy Questionnaire en de Wisconsin Smoking Withdrawal Scale.
4. Drugs-, alcohol- en rookgeschiedenis inclusief Fagerstrom-test voor nicotineafhankelijkheid.
5. Cognitieve tests, waaronder AX-Continuous Performance Test, WMS-III spatial span, Short visuospatial memory test, Emotional Stroop, finger tapping, signal detection (beloningsresponsiviteit) en WTAR IQ.6. Maatregel van beloningsresponsiviteit met behulp van een signaaldetectietest7. Uitgeademde lucht CO, Speeksel Cotinine

8. Gewicht, lengte, hartslag, bloeddruk en het UKU-formulier voor zelfrapportage van bijwerkingen.

9. Speeksel Drugstest om huidig ​​misbruik van PCP, cannabis, alcohol, cocaïne, methamfetamine en opiaten uit te sluiten.

10. Aderlaten om de metabole gezondheid, cotinine, bupropion-medicatieniveaus, genen voor nicotinemetabolisme en genen geassocieerd met stoppen met roken en nicotineafhankelijkheid te meten. Extra serum zal worden opgeslagen. Als er een significant effect is van voortgezette behandeling op terugval door roken, zal dit serum worden getest voor vergelijking van lipiden en inflammatoire biomarkers tussen groepen.

1. Open fase:

   Alle ingeschreven proefpersonen krijgen wekelijkse CGT-groepssessies, bupropion 300 mg/dag, nicotinepleister 21 mg/dag en tot 20 mg/dag nicotinekauwgom, zuigtabletten of neusspray voor prn-gebruik. De proefpersonen stellen een stopdatum vast tussen groepssessies 3 en 4. De open fase-groepen zullen bestaan ​​uit 8 wekelijkse CGT-bijeenkomsten met maximaal 10 deelnemers. Proefpersonen die aan het einde van de open interventie 2 weken ononderbroken abstinentie bereiken, komen in aanmerking voor de dubbelblinde, terugvalpreventiestudie.

2. Fase terugvalpreventie:

   Proefpersonen zullen worden gerandomiseerd om gedurende 44 weken nicotinepleister en bupropion of placebopleister en pil toegevoegd aan CBT te krijgen. Randomisatie vindt plaats met behulp van een door de computer gegenereerde tabel met willekeurige getallen.

   De bezoeken vinden dan tweewekelijks plaats gedurende de eerste 4 bezoeken en daarna maandelijks gedurende de terugvalpreventiefase voor CGT-groepsbehandeling. Studiemedicatie wordt bij elk bezoek uitgedeeld. De rookstatus wordt bij elk bezoek bepaald met zelfrapportage en verlopen CO in de lucht. Bij elk bezoek worden ook bijwerkingen van medicijnen geregistreerd.

3. Vervolgfase:

Tijdens het afbouwen van de medicatie en nadat de medicatie is stopgezet, zullen proefpersonen in de komende 3 maanden 4 vervolgbezoeken bijwonen.

Klinische status met behulp van beoordelingsschalen zal worden geëvalueerd bij bezoeken 1, 11, 17, 20, 30 en 34. Serumniveaus van psychiatrische medicijnen en metabole markers zullen ook worden gecontroleerd.

Proefpersonen krijgen $ 5 betaald voor elk van de groepsbijeenkomsten tijdens de open fase en de terugvalpreventiefase. Proefpersonen krijgen ook $ 5 extra betaald voor elk vervolgbezoek dat ze bijwonen voor zelfrapportage en $ 20 voor klinische en cognitieve beoordelingen. Proefpersonen die aan het einde van het onderzoek bezoeken 30 en 34 voltooien, ontvangen een extra bonus van $ 50.

Onderwerpselectie en werving:

Onderwerpen zijn 130 volwassen poliklinische patiënten met schizofrenie of schizoaffectieve stoornis die meer dan 10 sigaretten per dag roken en willen stoppen met roken. Proefpersonen zullen worden geworven door verwijzing van het behandelend personeel van de Freedom Trail Clinic in Boston en door zelfverwijzing door te reageren op geposte folders in wachtkamers van klinieken. De Freedom Trail Clinic heeft procedures opgesteld voor het identificeren en werven van proefpersonen voor onderzoek. Clinici en leden van onderzoeksteams komen wekelijks bijeen om lopende projecten te bespreken. Met behulp van deze informatie benaderen clinici hun patiënten als ze waarschijnlijk geschikt en geïnteresseerd zijn in het onderzoek. Wie contact opneemt met onderzoeksmedewerkers over het onderzoek, krijgt informatie van een onderzoeksassistent. Degenen die geïnteresseerd blijven en de wens uiten om te stoppen met roken, zullen een onderzoekspsychiater ontmoeten. Tijdens deze bijeenkomst krijgen proefpersonen verdere informatie over de studie, inclusief risico's en voordelen en screening op geschiktheidscriteria.

Casemanagers, huisartsen en residentiële behandelaars in de omgeving van Boston zullen ook proefpersonen doorverwijzen. Onderzoekspersoneel zal lokale casemanagers, residentieel personeel en huisartsen ontmoeten om hen te informeren over het onderzoek, de toelatingscriteria en de manier van doorverwijzen. Er zullen ook flyers worden verspreid in lokale instellingen voor geestelijke gezondheidszorg.