Dohányzás visszaesésének megelőzése skizofrénia esetén

Háttér és előzetes adatok:

A skizofrén betegek 72-90%-a cigarettázik, és a skizofrén betegek nagyobb valószínűséggel dohányoznak és erősen dohányoznak, mint az általános népesség (1-6). Az átlagpopulációhoz képest a skizofréniás betegeknél alacsony a dohányzás abbahagyási aránya, még akkor is, ha nagyon motiváltak és kitartóak lehetnek a leszokási kísérletekben (7-10), és elviselik a rövid távú dohányzási absztinenciát anélkül, hogy jelentős súlyosbodást okozna a klinikai ill. kognitív tünetek (11, 12). A nikotinpótló terápiát (NRT) és a bupropiont a skizofrén betegek jól tolerálják, és a bupropion jobb, mint a placebó a dohányzás abbahagyásában ebben a populációban, ha CBT-hez adják (13-20). Az absztinencia aránya azonban alacsony volt (4-19%) a 3-6 hónapos utánkövetés során, míg a placebo és a CBT 0-6%-os leszokási arányt eredményezett.

Becslések szerint az Egyesült Államokban eladott cigaretták 45%-át mentális betegségben szenvedőknek adják el (21), az Egyesült Királyságban és Írországban pedig a skizofrén betegek heti bevételük körülbelül egyharmadát költik cigarettára (22, 23). . A dohányzással összefüggő betegségek, például tüdő- és szív- és érrendszeri betegségek életkorhoz igazított mortalitása két-hatszor magasabb a skizofréniában szenvedők körében, mint az életkorhoz igazított mintákban (24-27). Ezért sürgősen szükség van hatékonyabb gyógyszeres kezelésekre a skizofrén betegek dohányzás abbahagyására.

A bupropionnal és az NRT-vel végzett kombinációs kezelés ígéretesnek bizonyult. Egy nem pszichiátriai populáción végzett nagy vizsgálatban a bupropion SR és az NRT kombinációja jobb volt, mint a placebo és az önmagában alkalmazott NRT, de nem a dohányzás abbahagyása esetén önmagában alkalmazott bupropion (28). Egy nyílt, nem randomizált dohányzás abbahagyására irányuló vizsgálatban 115 nikotinfüggő betegen, akiknek kísérő pszichiátriai és szerhasználati rendellenességei voltak, a bupropion SR plusz NRT-vel és heti CBT-vel kezelt betegek dohányzása szignifikánsan jobban csökkent, mint a bupropion SR plusz CBT, NRT kezelésben részesülőknél. plusz CBT vagy csak CBT (29). A bupropion SR és NRT kombinációját kapó alanyok szintén szignifikánsan jobban visszatartották a dohányzás abbahagyását, és jól tolerálták a kombinált kezelést.

Ezeket az eredményeket kiterjesztették a skizofrén betegekre is egy 12 hetes, randomizált, kettős vak vizsgálatban, amelyben bupropiont vagy placebót adtak NRT + CBT-hez (30). Ebben a vizsgálatban napi 300 mg bupropiont vagy azonos placebót adtak az NRT-hez és a CBT-hez 12 hétig. Az NRT-t a leszokás időpontjától kezdődően a 4. héten kapták 21 mg/nap nikotintapasz formájában 4 hétig, 14 mg/nap 2 hétig és 7 mg/nap 2 hétig, nikotingumival kombinálva napi 18 mg-ig prn. . A bupropionnal és NRT-vel végzett kombinált kezelés jól tolerálható volt, és előnyösebb volt, mint az önmagában alkalmazott NRT a skizofrén betegek dohányzásának jelentős csökkentésében (1. táblázat és 1. ábra). A kombinált kezelés a folyamatos absztinencia esetében is jobb volt a 8. hétig, amikor is csökkentették az NRT adagját. Amikor az alanyok napi 300 mg bupropiont, napi 21 mg nikotin tapaszt és napi 18 mg prn nikotin gumit kaptak, 52%-os volt a leszokási arányuk. Lásd 1. táblázat. A betegek a nikotintapasz adagjának napi 14 mg-ra csökkentése után kezdtek visszaesni a dohányzásba, és a visszaesés a 12 hónapos követés során folytatódott.

Hipotézisünk szerint a dohányzás leszokás kezelésére hagyományosan alkalmazott 8-12 hetes kezelési modell nem megfelelő a skizofrén betegek számára. A bupropionnal kombinált NRT-vel végzett kísérletünkben az alanyok 30%-os relapszusokat tapasztaltak az NRT tapasz napi 21 mg-ról 7 mg-ra csökkentése alatt, miközben még mindig bupropiont szedtek. Azoknál a betegeknél, akik képesek elérni az absztinenciát rövid távú kezeléssel, indokolt egy hosszabb időtartamú bupropion + NRT kombinációs kezelés kipróbálása a dohányzás abbahagyásához használt dózisban. Feltételezzük, hogy a dohányzás abbahagyására alkalmazott gyógyszeres kezelés hosszabb időtartamával alacsonyabb lesz a dohányzás visszaesésének aránya. A hosszabb időtartamú kezelés több okból is indokolt skizofrén betegeknél. Először is, a skizofréniás betegeknél ismert rendellenességek tapasztalhatók a nikotinreceptorok expressziójában és működésében, és az általános populációnál nagyobb hasznot húzhatnak az absztinencia fenntartására irányuló folyamatos gyógyszeres kezelésből (32-34). A nikotinreceptorok száma csökken a skizofrén betegekben (32, 35), és a skizofréniában szenvedő erős dohányzás a nikotinaktivitás hiányának leküzdésére tett kísérleteknek tudható be. A nikotin előnyei a skizofréniában szenvedő betegek számára többek között a skizofréniával és az antipszichotikus gyógyszerekkel kapcsolatos specifikus kognitív hiányosságok visszafordítása (36-40). Kimutatták, hogy a nikotin javítja a tanulást, a vizuális és térbeli munkamemóriát, a figyelmet, a hallási szenzoros kapuzást, a sima követési szemmozgásokat és a reakcióidőt (41, 42). Úgy tűnik, hogy a krónikus nikotinkezelés pozitív hatásai idővel fennmaradnak, és egyes tanulmányokban a krónikus nikotinkezelés hatására a kognitív javulás idővel erőteljesebbé válik (43). Másodszor, a dohányzással összefüggő betegségek mortalitási és morbiditási terhei magasak a skizofréniában, ami indokolja az ártalomcsökkentési megközelítést. Az NRT folytatása ártalomcsökkentő megközelítésnek tekinthető, ha hosszú távú dohányzási absztinenciával társul. Azoknál a skizofréniás betegeknél, akik erősen függenek a dohánytermékektől, és szeretnének leszokni a dohányzásról, célszerű lehet megvizsgálni, hogy a magasabb absztinencia arány fenntartható-e hosszabb távú bupropion- és NRT-kezeléssel, valamint viselkedési beavatkozással. Ez a tanulmány azt igyekszik meghatározni, hogy a bupropionnal és az NRT-vel végzett folyamatos kezelés csökkentheti-e a skizofréniában szenvedő betegek visszaesési arányát.

Dizájnt tanulni:

Javasolunk egy tanulmányt, amely meghatározza, hogy a bupropionnal és az NRT-vel történő folyamatos kezelés csökkentheti-e a dohányzás visszaesési arányát skizofrénia esetén. Ezt a vizsgálatot 3 szakaszból állították össze: egy kezdeti nyílt, 8 hetes dohányzás abbahagyási szakaszt, majd egy 44 hetes, randomizált, placebo-kontrollos, relapszus-megelőzési szakaszt, majd egy 3 hónapos követési szakaszt.

Százharminc skizofrénia vagy skizoaffektív rendellenesség diagnosztizálásával diagnosztizált felnőtt vesz részt egy 8 hetes, nyílt dohányzásról való leszokási kísérletben. Az alanyok hetente kognitív viselkedésterápiát (CBT), bupropion 300 mg/nap nikotin tapaszt 21 mg/nap és legfeljebb 20 mg/nap nikotinos gumit vagy pasztillát kapnak prn használatra. Azok, akik elérik az absztinenciát, és beleegyeznek, hogy részt vegyenek a relapszus prevenciós fázisban (n=60-70), egy kettős vak, párhuzamos csoportos elrendezés szerint randomizálják, hogy folyamatos kezelésben részesüljenek 21 mg-os nikotin tapasz és bupropion SR 300 segítségével. mg vagy placebót adtak a CBT-hez 44 hétig. A nemkívánatos eseményeket minden látogatáskor dokumentáljuk. A vizsgálati gyógyszert kéthetente osztják ki a kettős vak fázisban.

Tanulmányi eljárások:

Alapintézkedések és szűrés:

1. Az orvosi diagram áttekintése a skizofrénia/skizoaffektív rendellenesség és a gyógyszeres kezelés DSMIV-diagnózisának megerősítésére
2. Demográfiai kérdőív
3. Klinikai értékelési skálák: SANS (negatív tünetek értékelési ütemterve), BPRS (rövid pszichiátriai értékelési skála), Hamilton Calgary depresszióskála, AIMS (abnormális akaratlan mozgás skála), SAS (Simpson Angus skála), BAS (Barnes Akathisiaany skála), Dohányzási késztetések kérdőíve, Állapot-jellemző szorongás-leltár, Snaith Hamilton Anhedonia skála, Barrett Impulzivitás Skála, SF-12 dohányzás Self Efficacy Questionnaire és a Wisconsin Dohányzás Visszavonás Skála.
4. Kábítószer-, alkohol- és dohányzástörténet, beleértve a nikotinfüggőség Fagerstrom-tesztjét.
5. Kognitív tesztek, beleértve az AX-Continuous Performance Test, a WMS-III térbeli hatótávolságot, a rövid vizuális térbeli memória tesztet, az Emotional Stroopt, az ujjkoppintást, a jelészlelést (jutalomérzékenység) és a WTAR IQ.6. Jutalom-reszponzivitás mérése jelfelismerő teszt segítségével7. Lejárt levegő CO, nyálkotinin

8. Súly, magasság, pulzus, vérnyomás és az UKU önbeszámolója a nemkívánatos eseményekről.

9. Nyálkábítószer-teszt a PCP, a kannabisz, az alkohol, a kokain, a metamfetamin és az opiátok jelenlegi visszaéléseinek kizárására.

10. Flebotómia a metabolikus egészség, a kotinin, a bupropion gyógyszerszintek, a nikotin-anyagcsere gének, valamint a dohányzás abbahagyásával és a nikotinfüggőséggel kapcsolatos gének mérésére. További szérum kerül tárolásra. Ha a folyamatos kezelésnek jelentős hatása van a dohányzás visszaesésére, ezt a szérumot tesztelik a lipidek és a gyulladásos biomarkerek csoportok közötti összehasonlítására.

1. Nyitott fázis:

   Minden beiratkozott alany hetente kap CBT-csoportos foglalkozásokat, napi 300 mg bupropiont, napi 21 mg nikotintapaszt és napi 20 mg nikotinos gumit, pasztillát vagy orrspray-t prn használatra. Az alanyok a 3. és a 4. csoportülés között határozzák meg a kilépés dátumát. A nyílt fázisú csoportok heti 8 CBT találkozóból állnak, legfeljebb 10 résztvevővel. Azok az alanyok, akik 2 hetes folyamatos absztinenciát értek el a nyílt beavatkozás végén, jogosultak a kettős vak, relapszus-megelőzési vizsgálatra.

2. Relapszus-megelőzési szakasz:

   Az alanyokat véletlenszerűen besorolják, hogy kapjanak nikotin tapaszt és bupropiont vagy placebo tapaszt és tablettát a CBT-hez 44 hétig. A véletlenszerűsítés egy számítógép által generált véletlenszám-táblázat segítségével történik.

   A vizitekre ezután kéthetente kerül sor az első 4 látogatás során, majd havonta a relapszus-megelőzési szakaszban a CBT csoportos kezelés során. A vizsgálati gyógyszert minden látogatás alkalmával kiosztják. A dohányzási státuszt minden látogatás alkalmával önbejelentéssel és lejárt levegő CO-val határozzák meg. A gyógyszeres kezelés mellékhatásait is minden látogatáskor rögzítik.

3. Nyomon követési szakasz:

A gyógyszerszedés fokozatos csökkentése alatt és a gyógyszerszedés abbahagyása után az alanyok 4 követési látogatáson vesznek részt a következő 3 hónapban.

Az 1., 11., 17., 20., 30. és 34. vizit alkalmával értékelik a klinikai állapotot minősítési skálák segítségével. A pszichiátriai gyógyszerek és a metabolikus markerek szérumszintjét is ellenőrizni fogják.

Az alanyok 5 USD-t kapnak minden csoporttalálkozóért a nyílt és a visszaesés megelőzésének szakaszában. Az alanyok további 5 dollárt fizetnek minden egyes utóellenőrző látogatásért, amelyen részt vesznek az önjelentésért, és 20 dollárt a klinikai és kognitív értékelésekért. Azok az alanyok, akik a vizsgálat végén elvégzik a 30. és 34. látogatást, további 50 USD bónuszt kapnak.

Témaválasztás és toborzás:

Az alanyok 130 skizofréniában vagy skizoaffektív zavarban szenvedő felnőtt járóbeteg, akik naponta több mint 10 cigarettát szívnak el, és szeretnének abbahagyni a dohányzást. Az alanyokat a bostoni Freedom Trail Clinic kezelőszemélyzetének beutalásával, illetve a klinika várótermeiben kiküldött szórólapokra történő válaszadás útján, önbeutalással veszik fel. A Freedom Trail Clinic eljárásokat dolgozott ki a kutatási alanyok azonosítására és toborzására. A klinikusok és a kutatócsoportok tagjai hetente találkoznak, hogy megvitassák az aktuális projekteket. Ezen információk felhasználásával a klinikusok felkeresik pácienseiket, ha valószínű, hogy alkalmasak és érdeklődnek a vizsgálat iránt. Azok, akik kapcsolatba lépnek a kutatókkal a vizsgálattal kapcsolatban, egy kutatási asszisztenstől kapnak tájékoztatást. Azok, akik továbbra is érdeklődnek, és kifejezik a dohányzás abbahagyásának vágyát, találkoznak egy kutató pszichiáterrel. Ezen a találkozón az alanyok további információkat kapnak a vizsgálatról, beleértve a kockázatokat és előnyöket, valamint a jogosultsági kritériumok szűrését.

Az esetmenedzserek, az alapellátásban dolgozó orvosok és a bentlakásos kezelőszemélyzet a bostoni körzetben szintén utalnak a tantárgyakra. A kutatók találkoznak a helyi esetmenedzserekkel, bentlakásos személyzettel és alapellátási orvosokkal, hogy tájékoztassák őket a vizsgálatról, a jogosultsági kritériumokról és a beutalás módjáról. A szórólapokat a helyi mentálhigiénés intézményekben is elhelyezik.