Tupakoinnin uusiutumisen ehkäisy skitsofreniassa

Tausta ja alustavat tiedot:

72–90 % skitsofreniapotilaista polttaa savukkeita, ja skitsofreniapotilaat tupakoivat ja tupakoivat paljon todennäköisemmin kuin yleinen väestö (1–6). Yleiseen väestöön verrattuna skitsofreniapotilailla on alhainen tupakoinnin lopettamisprosentti, vaikka he voivat olla sekä erittäin motivoituneita että sitkeitä yrittäessään lopettaa tupakoinnin (7-10) ja sietävät lyhytaikaista tupakoinnin lopettamista ilman merkittävää kliinisen tai kognitiiviset oireet (11, 12). Skitsofreniapotilaat sietävät hyvin nikotiinikorvaushoitoa (NRT) ja bupropionia, ja bupropioni on parempi kuin lumelääke tupakoinnin lopettamisessa tässä populaatiossa, kun se lisätään CBT:hen (13-20). Kuitenkin raittiusprosentti on ollut alhainen (4–19 %) 3–6 kuukauden seurannassa, kun taas lumelääke ja CBT ovat tuottaneet 0–6 prosentin lopettamisasteen.

On arvioitu, että 45 prosenttia Yhdysvalloissa myydyistä savukkeista myydään mielenterveysongelmista kärsiville (21) ja että Isossa-Britanniassa ja Irlannissa skitsofreniapotilaat käyttävät noin kolmanneksen viikoittaisista tuloistaan ​​savukkeisiin (22, 23). . Ikäkorjattu kuolleisuus tupakointiin liittyviin sairauksiin, kuten keuhko- ja sydän- ja verisuonisairauksiin, on skitsofreniaa sairastavilla kahdesta kuuteen kertaa suurempi kuin ikävastaavissa näytteissä (24-27). Siksi skitsofreniapotilaiden tupakoinnin lopettamiseen tarvitaan kipeästi tehokkaampia farmakologisia hoitoja.

Yhdistelmähoito bupropionin ja NRT:n kanssa on ollut lupaava. Suuressa ei-psykiatrisella populaatiolla tehdyssä tutkimuksessa bupropionin SR:n ja NRT:n yhdistelmä oli parempi kuin lumelääke ja pelkkä NRT, mutta ei pelkkä bupropioni tupakoinnin lopettamisessa (28). Avoimessa, ei-satunnaistetussa tupakoinnin lopettamistutkimuksessa, johon osallistui 115 nikotiinista riippuvaista potilasta, joilla oli samanaikaisia ​​psykiatrisia ja päihdehäiriöitä, potilailla, joita hoidettiin bupropioni SR:llä plus NRT:llä ja viikoittaisella CBT-hoidolla, tupakointi väheni merkittävästi enemmän kuin potilailla, jotka saivat bupropioni SR:ää ja CBT:tä, NRT:tä. plus CBT tai CBT yksin (29). Koehenkilöillä, jotka käyttivät bupropioni SR:n ja NRT:n yhdistelmää, oli myös merkittävästi suurempi retentio tupakoinnin lopettamisohjelmassa, ja he sietivät yhdistelmähoitoa hyvin.

Nämä havainnot laajennettiin skitsofreniapotilaille 12 viikon satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa, jossa bupropionia tai lumelääkettä lisättiin NRT + CBT:hen (30). Tässä tutkimuksessa bupropionia 300 mg/d tai identtistä lumelääkettä lisättiin NRT:hen ja CBT:hen 12 viikon ajan. NRT annettiin lopetuspäivästä viikolla 4 alkaen nikotiinilaastarina 21 mg/d 4 ​​viikon ajan, 14 mg/d 2 viikon ajan ja 7 mg/d 2 viikon ajan yhdistettynä nikotiinipuruun enintään 18 mg päivässä prn. . Yhdistelmähoito bupropionin ja NRT:n kanssa oli hyvin siedetty ja hyödyllisempi kuin pelkkä NRT tupakoinnin merkittävässä vähentämisessä skitsofreniapotilailla (taulukko 1 ja kuva 1). Yhdistelmähoito oli myös parempi jatkuvassa abstinensissa viikkoon 8 asti, jolloin NRT-annosta pienennettiin. Kun koehenkilöt käyttivät bupropionia 300 mg päivässä, nikotiinilaastaria 21 mg päivässä ja nikotiinipurukumia jopa 18 mg päivässä, heidän lopettamisprosentti oli 52 %. Katso taulukko 1. Potilaat alkoivat palata tupakointiin sen jälkeen, kun nikotiinilaastarin annos pienennettiin 14 mg:aan päivässä, ja uusiutuminen jatkui 12 kuukauden seurannan ajan.

Hypoteesimme on, että perinteisesti tupakoinnin vieroitushoidossa käytetty 8-12 viikon hoitomalli ei ole riittävän pitkäkestoinen skitsofreniapotilaille. Kokeessamme, jossa käytettiin bupropionia yhdistettynä NRT:hen, koehenkilöillä oli 30 % uusiutumista, kun NRT-laastaria pienennettiin 21 mg:sta 7 mg:aan/vrk, kun he käyttivät edelleen bupropionia. Potilailla, jotka pystyvät saavuttamaan raittiuden lyhytaikaisella hoidolla, on aiheellista kokeilla pidempään kestävää bupropioni + NRT-yhdistelmähoitoa tupakoinnin lopettamiseen käytetyllä annoksella. Hypoteesimme on, että tupakoinnin uusiutumisaste on pienempi, kun tupakoinnin lopettamiseen käytetty lääkehoito kestää pidempään. Pitkäkestoinen hoito voi olla perusteltua skitsofreniapotilailla useista syistä. Ensinnäkin skitsofreniapotilailla on tunnettuja poikkeavuuksia nikotiinireseptorin ilmentymisessä ja toiminnassa, ja ne voivat hyötyä enemmän kuin yleinen väestö jatkuvasta farmakoterapiasta raittiuden ylläpitämiseksi (32-34). Nikotiinireseptorien määrä on vähentynyt skitsofreniapotilailla (32, 35), ja runsas tupakointi skitsofreniapotilailla saattaa johtua yrityksistä voittaa nikotiiniaktiivisuuden puute. Nikotiinin hyödyt skitsofreniapotilaille sisältävät joidenkin skitsofreniaan ja psykoosilääkkeisiin liittyvien spesifisten kognitiivisten puutteiden korjaamisen (36-40). Nikotiinin on osoitettu parantavan oppimista, visuaalista ja spatiaalista työmuistia, huomiokykyä, kuuloaistiportointia, sujuvaa tavoittelua silmän liikkeitä ja reaktioaikaa (41, 42). Kroonisen nikotiinihoidon positiiviset vaikutukset näyttävät jatkuvan ajan myötä, ja joissakin tutkimuksissa kroonisen nikotiinihoidon myötä kognition paraneminen vahvistuu ajan myötä (43). Toiseksi tupakoinnin aiheuttamiin sairauksiin liittyvä sairastuvuus ja kuolleisuus on suuri skitsofreniassa, joten se vaatii haittojen vähentämistä. Jatkuvaa NRT-hoitoa voidaan pitää haittojen vähentämismenetelmänä, jos se liittyy pitkäaikaiseen tupakoinnin lopettamiseen. Skitsofreniapotilaille, jotka ovat voimakkaasti riippuvaisia ​​tupakkatuotteista ja haluaisivat yrittää lopettaa tupakoinnin, voi olla tarkoituksenmukaista testata, voidaanko korkeampi raittiusaste ylläpitää pitkäaikaisella bupropioni- ja NRT-hoidolla yhdistettynä käyttäytymisinterventioon. Tässä tutkimuksessa pyritään selvittämään, voiko bupropioni- ja NRT-hoidon jatkaminen vähentää skitsofreniapotilaiden uusiutumista.

Opintosuunnitelma:

Ehdotamme tutkimusta, joka selvittää, voiko bupropioni- ja NRT-hoidon jatkaminen vähentää tupakoinnin uusiutumista skitsofrenian yhteydessä. Tämä tutkimus on suunniteltu kolmeen vaiheeseen: ensimmäinen avoin, 8 viikkoa kestävä tupakoinnin lopettamisvaihe, jota seuraa 44 viikon satunnaistettu, lumekontrolloitu, uusiutumisen ehkäisyvaihe ja sitten 3 kuukauden seurantavaihe.

Satakolmekymmentä aikuista, joilla on diagnosoitu skitsofrenia tai skitsoaffektiivinen häiriö, osallistuu 8 viikon avoimeen tupakoinnin lopettamiskokeeseen. Koehenkilöt saavat viikoittain kognitiivista käyttäytymisterapiaa (CBT), bupropionia 300 mg/d nikotiinilaastari 21 mg/vrk ja jopa 20 mg/vrk joko nikotiinipurukumia tai pastillia prn-käyttöön. Ne, jotka saavuttavat raittiuden ja suostuvat osallistumaan uusiutumisen ehkäisyvaiheeseen (n=60-70), satunnaistetaan kaksoissokkoutetun rinnakkaisryhmän suunnittelun mukaisesti jatkamaan hoitoa 21 mg:n nikotiinilaastarilla ja bupropioni SR 300:lla. mg tai lumelääkettä lisättiin CBT:hen 44 viikon ajan. Haitalliset tapahtumat dokumentoidaan jokaisella vierailulla. Tutkimuslääkitys jaetaan joka toinen viikko kaksoissokkovaiheen aikana.

Opiskelumenettelyt:

Perustoimenpiteet ja seulonta:

1. Lääketieteellisen kaavion katsaus skitsofrenian / skitsoaffektiivisen häiriön ja lääkityksen DSMIV-diagnoosin vahvistamiseksi
2. Demografinen kyselylomake
3. Kliiniset arviointiasteikot: SANS (negatiivisten oireiden arviointiaikataulu), BPRS (lyhyt psykiatrinen arviointiasteikko), Hamilton Calgaryn masennusasteikko, AIMS (epänormaalin tahattoman liikkeen asteikko), SAS (Simpson Angus -asteikko), BAS (Barnes Akathisianyn asteikko), Tupakointihalutusten kyselylomake, State-Trait Anxiety Inventory, Snaith Hamilton Anhedonia-asteikko, Barrettin impulsiivisuusasteikko, SF-12 tupakoinnin itsetehokkuuskysely ja Wisconsinin tupakoinnin vieroitusasteikko.
4. Huume-, alkoholi- ja tupakointihistoria, mukaan lukien Fagerstromin nikotiiniriippuvuuden testi.
5. Kognitiiviset testit, mukaan lukien AX-Continuous Performance Test, WMS-III spatial span, Brief visuospatiaalinen muistitesti, Emotional Stroop, sormen napauttaminen, signaalin havaitseminen (palkitsemiskyky) ja WTAR IQ.6. Palkitsemisvasteen mittaaminen signaalintunnistustestillä7. Vanhentunut ilma CO, syljen kotiniini

8. Paino, pituus, pulssi, verenpaine ja UKU:n oma raportti haittatapahtumista muodostuvat.

9. Syljen huumetesti PCP:n, kannabiksen, alkoholin, kokaiinin, metamfetamiinin ja opiaattien nykyisen väärinkäytön sulkemiseksi pois.

10. Flebotomia, jolla mitataan aineenvaihdunnan terveyttä, kotiniini-, bupropionilääkitystasoja, nikotiiniaineenvaihdunnan geenejä sekä tupakoinnin lopettamiseen ja nikotiiniriippuvuuteen liittyviä geenejä. Lisää seerumia säilytetään. Jos hoidon jatkamisella on merkittävä vaikutus tupakoinnin uusiutumiseen, tämä seerumi testataan lipidien ja tulehduksellisten biomarkkerien vertailua varten ryhmien välillä.

1. Avoin vaihe:

   Kaikki ilmoittautuneet saavat viikoittain CBT-ryhmäistuntoja, bupropionia 300 mg/vrk, nikotiinilaastareita 21 mg/vrk ja jopa 20 mg/vrk nikotiinipurukumia, pastillia tai nenäsumutetta prn-käyttöön. Koehenkilöt asettavat lopetuspäivän ryhmäistuntojen 3 ja 4 väliin. Avoimen vaiheen ryhmät koostuvat 8 viikoittaisesta CBT-kokouksesta, joissa on enintään 10 osallistujaa. Koehenkilöt, jotka saavuttavat 2 viikon jatkuvan raittiuden avoimen interventiovaiheen lopussa, ovat oikeutettuja kaksoissokkoutettuun uusiutumisen ehkäisykokeeseen.

2. Relapsen ehkäisyvaihe:

   Koehenkilöt satunnaistetaan saamaan joko nikotiinilaastareita ja bupropionia tai lumelaastareita ja pillereitä lisättynä CBT:hen 44 viikon ajan. Satunnaistaminen tapahtuu käyttämällä tietokoneella luotua satunnaislukutaulukkoa.

   Käyntejä tehdään sitten kahdesti viikossa ensimmäisten 4 käyntien aikana ja sitten kuukausittain koko CBT-ryhmähoidon uusiutumisen ehkäisyvaiheen ajan. Opintolääkitys jaetaan jokaisella käynnillä. Tupakoinnin tila määritetään jokaisella käynnillä itseraportin ja vanhentuneen air CO:n avulla. Myös lääkityksen sivuvaikutukset kirjataan jokaisella käynnillä.

3. Seurantavaihe:

Lääkityksen vähentämisen aikana ja lääkityksen lopettamisen jälkeen koehenkilöt osallistuvat neljään seurantakäyntiin seuraavien 3 kuukauden aikana.

Kliininen tila arvioidaan luokitusasteikoilla käynneillä 1, 11, 17, 20, 30 ja 34. Myös psykiatristen lääkkeiden ja aineenvaihdunnan merkkiaineiden seerumitasoja seurataan.

Koehenkilöille maksetaan 5 dollaria kustakin ryhmäkokouksesta avoimen ja uusiutumisen ehkäisyvaiheen aikana. Koehenkilöille maksetaan lisäksi 5 dollaria jokaisesta seurantakäynnistä, johon he osallistuvat, itseraportointia varten ja 20 dollaria kliinisistä ja kognitiivisista arvioinneista. Koehenkilöt, jotka suorittavat käynnit 30 ja 34 tutkimuksen lopussa, saavat 50 dollarin lisäbonuksen.

Aihevalinta ja rekrytointi:

Tutkittavat ovat 130 aikuista skitsofreniaa tai skitsoaffektiivista häiriötä sairastavaa avopotilasta, jotka polttavat yli 10 savuketta päivässä ja haluavat lopettaa tupakoinnin. Koehenkilöt rekrytoidaan Bostonissa sijaitsevan Freedom Trail Clinicin hoitohenkilökunnan lähetteen perusteella ja itselähetteen perusteella vastaamalla lähetettyihin lentolehtiin klinikan odotushuoneissa. Freedom Trail Clinic on laatinut menettelyt tutkimuskohteiden tunnistamiseksi ja rekrytoimiseksi. Kliinikot ja tutkimusryhmien jäsenet tapaavat viikoittain keskustelemaan ajankohtaisista projekteista. Tämän tiedon avulla kliinikot lähestyvät potilaitaan, jos he ovat todennäköisesti sopivia ja kiinnostuneita tutkimuksesta. Tutkimushenkilökuntaan tutkimukseen liittyen ottaneille tiedottaa tutkimusassistentti. Ne, jotka ovat edelleen kiinnostuneita ja ilmaisevat haluavansa lopettaa tupakoinnin, tapaavat tutkijapsykiatrin. Tässä kokouksessa koehenkilöille annetaan lisätietoa tutkimuksesta, mukaan lukien riskit ja edut sekä kelpoisuuskriteerien seulonta.

Tapauspäälliköt, perusterveydenhuollon lääkärit ja hoitohenkilökunta Bostonin alueella ohjaavat myös aiheita. Tutkimushenkilöstö tapaa paikallisia tapauspäälliköitä, hoitohenkilökuntaa ja perusterveydenhuollon lääkäreitä kertoakseen heille tutkimuksesta, kelpoisuuskriteereistä ja lähetekeinoista. Esitteitä sijoitetaan myös paikallisiin mielenterveyslaitoksiin.