Laparoscopisch herstel van ventrale hernia met elastomeer pijnpomp

Een resultaat van de meer dan 2 miljoen buikoperaties die elk jaar in de Verenigde Staten worden uitgevoerd, is een littekenbreukpercentage van 3% tot 20%. Als gevolg hiervan worden jaarlijks ongeveer 150.000 ventrale hernia-reparaties uitgevoerd. Het toenemende aantal littekenbreuken weerspiegelt slechts de evolutie van chirurgie met de mogelijkheid om grotere abdominale operaties uit te voeren, zoals aortachirurgie en colectomie. Herstel van primair weefsel heeft onaanvaardbare herhalingspercentages gehad bij gebruik voor grotere defecten. De introductie van prothetische biomaterialen bracht een revolutie teweeg in herniachirurgie met het concept van een spanningsvrije reparatie. Het daaropvolgende recidiefpercentage is verlaagd tot minder dan 10%. De vereiste dissectie van grote delen van zacht weefsel voor plaatsing van mesh draagt ​​echter bij aan een incidentie van wondinfecties en wondgerelateerde complicaties van 12% of meer. Deze problemen waren onderdeel van de aanzet om minimaal invasieve technieken voor ventrale herniorrhaphy te ontwikkelen.

De laparoscopische reparatie van ventrale hernia's evolueert snel met de belangstelling van patiënten en chirurgen voor minder morbide herniorrhaphiieën en de aantrekkingskracht van minimaal invasieve chirurgie. De techniek is gebaseerd op de open, preperitoneale reparatie beschreven door Rives en Stoppa. De plaatsing van een groot gaas in de preperitoneale locatie zorgt voor een gelijkmatige verdeling van krachten langs het oppervlak van het gaas, wat de sterkte van de reparatie en de daarmee gepaard gaande verminderde kans op recidief kan verklaren. De minimaal invasieve benadering omarmt het concept dat een retromusculaire mesh-reparatie duurzamer kan zijn, hoewel de mesh een laag dieper op een intact peritoneum wordt geplaatst in vergelijking met de open techniek. De techniek omvat andere fundamentele componenten van de open reparatie, zoals brede maasoverlap van het defect en het gebruik van transabdominale fixatiehechtingen en spiraalvormige kopspijkers om het gaas vast te zetten.

Hoewel de laparoscopische benadering van ventrale herniaherstel is gedocumenteerd als veilig en effectief, met lage recidiefpercentages en minimale patiëntmorbiditeit, klagen sommige patiënten over significante postoperatieve pijn tot 1-3 maanden na de operatie. De exacte oorzaak van dit postoperatieve ongemak is niet duidelijk opgehelderd. Er bestaan ​​verschillende hypothesen. Sommigen zijn van mening dat de uitgebreide adhesiolyse die nodig is voor herstel van een littekenbreuk aanzienlijke peritoneale irritatie veroorzaakt die wordt verergerd door de plaatsing van intraperitoneaal gaas. Anderen impliceren de spiraalvormige kopspijkers die door het gaas in het peritoneum zijn geplaatst als bronnen van aanhoudend ongemak. Terwijl anderen menen dat de transabdominale fixatiehechtingen de lokalisatieplaats zijn voor de begeleidende postoperatieve pijn. Pijn op de transabdominale hechtingsplaats na laparoscopisch herstel van een ventrale hernia is niet ongewoon en trad op bij 23% van de patiënten in één serie.8 De hechtingsplaatsen voor transabdominale fixatie zijn die incisies waar hechtingen worden geplaatst om het gaas dat tijdens laparoscopisch herstel van een ventrale hernia is geplaatst, vast te zetten aan de voorste buikwand. De hechtingen worden met de klok mee ongeveer elke 4 tot 5 cm aan de rand van het gaas geplaatst, evenals spiraalvormige hechtingen van 5 mm om het op zijn plaats te houden totdat fibrocollageneuze ingroei het gaas aan de buikwand bevestigt. Deze aanhoudende buikpijn is gedocumenteerd als een kleine complicatie op de lange termijn als gevolg van laparoscopisch herstel van de ventrale hernia, maar het kan lastig zijn voor patiënten in de onmiddellijke postoperatieve periode.

De meest effectieve methode voor het beheersen van deze postoperatieve pijn is niet gedefinieerd.

Het doel van postoperatieve zorg is om de hoeveelheid pijn die een patiënt ervaart na een operatie te minimaliseren en om de patiënt te helpen snel te herstellen, wat leidt tot een korter ziekenhuisverblijf zonder complicaties en een eerdere terugkeer naar zelfredzaamheid. De meest gebruikelijke behandeling van pijn na een operatie is de toediening van opioïde analgetica. Opioïden worden in verband gebracht met ongewenste bijwerkingen zoals ademhalingsdepressie, misselijkheid en braken, jeuk, verlengde duur van postoperatieve ileus en vertraagd ontslag. Deze bijwerkingen kunnen worden verminderd door een vermindering van de hoeveelheid gebruikte opioïden. Bovendien is het mogelijk dat systemische narcotica het pijnbeheer in een specifiek deel van het lichaam niet optimaliseren vanwege het gecentraliseerde effect. Dit kan leiden tot een verminderde mentaliteit, verminderde mobiliteit en een langzamere terugkeer naar normale activiteiten. Omdat een vermindering van de dagelijkse consumptie van verdovende middelen vaak gepaard gaat met een afname van de analgesie, zijn er veel andere behandelingen voor postoperatieve pijn geëvalueerd. Epidurale analgesie is bijvoorbeeld effectief, maar de katheter moet preoperatief worden geplaatst, is een tamelijk invasieve methode en het onderhoud van de epidurale behandeling kan tijdrovend en duur zijn. Veel onderzoeken hebben voordelen voor klinische pijnbeheersing gevonden voor het gebruik van lokale analgesie, zoals gemeten door het gebruik van minder postoperatieve pijnmedicatie en gunstigere beoordelingen op pijnintensiteitsschalen. Onlangs is een nieuwe methode gebruikt voor het leveren van continue wondinfiltratie met een oplossing van lokaal anestheticum via een inwonend irrigatieapparaat in een poging om vroeg postoperatief ongemak te verminderen bij patiënten na thoracotomie, donornefrectomie en herstel van een open liesbreuk. Deze prospectieve, gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoeken rapporteren universeel minder postoperatief ongemak en beperkt gebruik van opioïden bij het gebruik van deze nieuwe katheters.

In deze studie is het doel om postoperatieve pijn te minimaliseren, zodat postoperatieve narcotische vereisten niet nodig of minder vaak nodig zijn. De infusie van een lokaal anestheticum onmiddellijk na de chirurgische ingreep is bedoeld om de lichaamsweefsels gunstiger te laten reageren op chirurgische stress en vroege postoperatieve pijn te verminderen.

De primaire hypothese is dat continue infusie van een lokaal anestheticum langs de randen van het gaas nabij de transabdominale fixatiehechtingen en spiraalvormige kopspijkers die worden geplaatst om het gaas aan de voorste buikwand te bevestigen, zowel subjectief als objectief de postoperatieve pijnbeheersing zal verbeteren na laparoscopisch herstel van een ventrale hernia. Een secundaire hypothese is dat longfunctie en darmfunctie postoperatief sneller herstellen bij gebruik van een continu infuus met lokaal anestheticum.