De waarde van aanvullende aritmiechirurgie bij patiënten met boezemfibrilleren die een hartoperatie ondergaan

Boezemfibrilleren (AF) gaat gepaard met een verhoogde morbiditeit en mortaliteit. Daarnaast neemt de kwaliteit van leven af ​​door hartkloppingen, kortademigheid, duizeligheid en syncope. AF wordt vaak geassocieerd met klep- en coronaire aandoeningen. Bij AF-patiënten die een hartklep- of hartklepoperatie ondergaan, komt de aritmie bijna altijd terug. Voor symptoomcontrole worden antiaritmica en cardioversie gebruikt, maar doorbraakaritmieën en bijwerkingen van de medicijnen komen vaak voor. Voor een effectievere symptoombestrijding wordt "add-on" aritmiechirurgie aanbevolen. Op dit moment weten we echter niet of aanvullende aritmiechirurgie inderdaad de morbiditeit en kwaliteit van leven beïnvloedt. Daarbij moet het voordeel van chronisch sinusritme opwegen tegen de risico's van een langdurige operatie. Bovendien kunnen cardiovasculaire klachten die geen verband houden met AF, zelfs na een succesvolle operatie aanhouden, waardoor het voordeel van chronisch sinusritme teniet wordt gedaan. Aanvullende chirurgie is duurder dan standaardchirurgie, maar dit kan gunstig afsteken bij een kortere ziekenhuisopname vanwege minder frequente postoperatieve AF.

Hartklepaandoeningen worden vaak geassocieerd met ventriculaire remodellering: een verminderde ventriculaire functie en atriale dilatatie. AF zelf kan hartfalen verergeren als gevolg van een tachycardiomyopathie. Eliminatie van AF zou daarom het herstel van structurele en functionele remodellering kunnen bevorderen en het herstel van de kwaliteit van leven na de operatie kunnen bevorderen.

De PIAF, RACE en AFFIRM hebben aangetoond dat chronisch sinusritme niet noodzakelijkerwijs gepaard gaat met een verminderde morbiditeit of verbeterde kwaliteit van leven. PIAF toonde echter aan dat de inspanningstolerantie beter was wanneer ritmecontrole werd bereikt. Verdere analyses van RACE en AFFIRM zijn in behandeling. Een nadeel van bovenstaande onderzoeken is dat chronisch sinusritme moeilijk te verkrijgen is. In PIAF, RACE en AFFIRM was slechts 30 tot 50% in sinusritme aan het einde van de follow-up. Aritmiechirurgie daarentegen is in dit opzicht een zeer effectieve behandeling.

Veertig patiënten ondergingen een (fase 1-studie) coronaire bypass- of klepoperatie met add-on aritmiechirurgie op dezelfde wijze als in dit voorgestelde protocol. Dit betekent epicardiaal op kloppend hart en zonder gebruik van de hart-longmachine. Bij de laatste follow-up had 80% van de patiënten geen boezemfibrilleren meer. Met vergelijkbare behandelingsprocedures, maar meer invasief, dus op het gestopte hart en endocardiaal, werden succespercentages gerapporteerd variërend van 60% tot 80%.

Deze grote variantie in slagingspercentage hangt waarschijnlijk samen met het primaire beloop van de ziekte en de mate van de morfologische afwijking. Ondanks deze betekenisvolle resultaten is 'add-on' aritmiechirurgie geen algemeen aanvaarde behandeling. De beoogde patiëntenpopulatie blijft over het algemeen onbehandeld. Historische gegevens van patiënten uit het academisch ziekenhuis van Maastricht laten zien dat geen aanvullende behandeling een slagingspercentage heeft van 25% van de patiënten met sinusritme.

Gezien het bovenstaande is een gerandomiseerde vergelijking van aanvullende aritmiechirurgie en standaardchirurgie gerechtvaardigd.