Der Wert einer zusätzlichen Arrhythmie-Chirurgie bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer Herzoperation unterziehen

Vorhofflimmern (AF) ist mit einer erhöhten Morbidität und Mortalität verbunden. Darüber hinaus wird die Lebensqualität durch Herzklopfen, Atemnot, Schwindel und Synkopen beeinträchtigt. Vorhofflimmern geht häufig mit Herzklappen- und Koronarerkrankungen einher. Bei Patienten mit Vorhofflimmern, die sich einer Herzklappen- oder Koronaroperation unterziehen, tritt die Arrhythmie fast immer wieder auf. Zur Symptomkontrolle werden Antiarrhythmika und Kardioversion eingesetzt, es kommt jedoch häufig zu Durchbrucharrhythmien und Nebenwirkungen der Medikamente. Für eine effektivere Symptomkontrolle wird eine „zusätzliche“ Arrhythmie-Operation empfohlen. Derzeit wissen wir jedoch nicht, ob eine zusätzliche Herzrhythmusstörung tatsächlich Auswirkungen auf Morbidität und Lebensqualität hat. In dieser Hinsicht muss der Nutzen eines chronischen Sinusrhythmus die Risiken einer längeren Operation überwiegen. Darüber hinaus können kardiovaskuläre Beschwerden, die nichts mit Vorhofflimmern zu tun haben, auch nach erfolgreicher Operation bestehen bleiben und so den Nutzen eines chronischen Sinusrhythmus zunichte machen. Eine zusätzliche Operation ist teurer als eine Standardoperation, kann aber im Vergleich zu einem kürzeren Krankenhausaufenthalt aufgrund des selteneren postoperativen Vorhofflimmerns günstiger sein.

Eine Herzklappenerkrankung geht häufig mit einem ventrikulären Umbau einher: einer verminderten ventrikulären Funktion und einer Vorhofdilatation. Vorhofflimmern selbst kann eine Herzinsuffizienz aufgrund einer Tachykardiomyopathie verschlimmern. Die Eliminierung von Vorhofflimmern könnte daher die Genesung nach strukturellen und funktionellen Umbauten verbessern und die Wiederherstellung der Lebensqualität nach der Operation fördern.

PIAF, RACE und AFFIRM haben gezeigt, dass ein chronischer Sinusrhythmus nicht unbedingt mit einer verringerten Morbidität oder einer verbesserten Lebensqualität verbunden ist. PIAF zeigte jedoch, dass die Belastungstoleranz besser war, wenn eine Rhythmuskontrolle erreicht wurde. Weitere Analysen von RACE und AFFIRM stehen noch aus. Ein Nachteil der oben genannten Studien ist die Tatsache, dass es schwierig ist, einen chronischen Sinusrhythmus zu erhalten. Bei PIAF, RACE und AFFIRM befanden sich am Ende der Nachbeobachtung nur 30 bis 50 % im Sinusrhythmus. Im Gegensatz dazu ist die Arrhythmie-Chirurgie in dieser Hinsicht eine hochwirksame Behandlung.

Vierzig Patienten unterzogen sich einer Koronarbypass- oder Klappenoperation (Phase-1-Studie) mit zusätzlicher Arrhythmie-Operation auf die gleiche Weise wie in diesem Protokoll vorgeschlagen. Das bedeutet epikardial am schlagenden Herzen und ohne Einsatz der Herz-Lungen-Maschine. Bei der letzten Nachuntersuchung wiesen 80 % der Patienten kein Vorhofflimmern mehr auf. Bei ähnlichen Behandlungsverfahren, jedoch invasiver, also am Herzstillstand und endokardial, schwankten die Erfolgsquoten zwischen 60 % und 80 %.

Diese große Varianz in der Erfolgsquote hängt wahrscheinlich mit dem primären Krankheitsverlauf und dem Grad der morphologischen Anomalie zusammen. Trotz dieser aussagekräftigen Ergebnisse ist eine „zusätzliche“ Arrhythmie-Operation keine allgemein akzeptierte Behandlung. Der vorgesehene Patientenkreis bleibt im Allgemeinen unbehandelt. Historische Daten von Patienten des Universitätsklinikums Maastricht zeigen, dass keine Zusatzbehandlung eine Erfolgsquote von 25 % der Patienten mit Sinusrhythmus aufweist.

In Anbetracht des oben Gesagten ist ein randomisierter Vergleich zwischen zusätzlicher Arrhythmie-Operation und Standard-Operation gerechtfertigt.