Niet-malaria-koortsziekte bij kinderen in gebieden waar meerjarige malaria wordt overgedragen

Tot voor kort adviseerden nationale en wereldwijde malariabestrijdingsautoriteiten klinische diagnose, uitsluitend gebaseerd op de aanwezigheid of geschiedenis van koorts, voor de meeste behandelomgevingen voor malaria in Afrika bezuiden de Sahara, waar de overdracht van malaria aanhoudend en intens is. Deze aanbeveling was tot op zekere hoogte gebaseerd op het feit dat conventionele antimalariabehandelingen zoals chloroquine of sulfadoxine-pyrimethamine (SP) relatief betaalbaar en veilig waren en dat microscopische diagnose complex en moeilijk vol te houden was in afgelegen landelijke omgevingen. Het was economisch voordelig en logistiek haalbaarder om alle potentiële gevallen als malaria te behandelen dan microscopische diagnose uit te breiden tot elk niveau van het gezondheidssysteem. Deze aanpak heeft geresulteerd in uitgebreide overbehandeling, met name bij oudere kinderen en volwassenen, en heeft mogelijk bijgedragen aan de snelle ontwikkeling van resistentie tegen malariamedicijnen.

Hoewel er de laatste tijd veel is geschreven over de kosteneffectiviteit van het uitbreiden van de diagnose van malaria, is er weinig informatie beschikbaar over een aantal andere belangrijke redenen waarom klinische diagnose al zo lang wordt aanbevolen, vooral bij kinderen die leven in omgevingen met hoge transmissie. Ten eerste kan ongecompliceerde malaria zich binnen 24 tot 48 uur na aanvang ontwikkelen tot ernstige of dodelijke ziekte. Talrijke onderzoeken naar zorg zoeken hebben aangetoond dat verzorgers zelden binnen 24 of 48 uur na het begin van een ongecompliceerde, met koorts gepaard gaande ziekte bij formele gezondheidsfaciliteiten aankomen. Als een diagnostische test extra barrières opwerpt, zoals kosten, tijdsvertraging of doorverwijzing, kan het vereisen van een positieve parasitologische diagnose kinderen van wie de koorts wordt veroorzaakt door een malaria-infectie, een groter risico geven om door te groeien naar een ernstige of dodelijke ziekte. Ten tweede, hoewel de huidige aanpak op basis van klinische diagnose lijkt te resulteren in substantiële overbehandeling, is het nog steeds mogelijk om aan te tonen dat kinderen die in gebieden wonen waar malaria wordt overgedragen baat hebben bij extra geplande doses antimalariabehandeling, zelfs als ze niet ziek zijn. Een meta-analyse van zes onderzoeken met sulfadoxine-pyrimethamine (SP) die aan kinderen werden gegeven tijdens routinematige immunisatiebezoeken, toonde bijvoorbeeld een gemiddelde afname aan van 30% in episoden van klinische malaria, 15% in bloedarmoede en 24% in ziekenhuis voor alle oorzaken. opnames onder kinderen die SP kregen in vergelijking met kinderen die het medicijn niet kregen tijdens deze bezoeken. Ten slotte kunnen aanbieders en cliënten geneigd zijn een negatief bloedonderzoek of RDT te negeren, vooral in situaties waarin ze geen aanvullende behandelbare oorzaak van ziekte hebben geïdentificeerd. Het onthouden van antimalariabehandelingen aan dergelijke kinderen kan een negatieve invloed hebben op de tevredenheid van de zorgverlener en de klant, en een slechte klanttevredenheid kan later het gebruik van gezondheidsfaciliteiten verminderen. Het zou teleurgestelde cliënten er ook toe kunnen aanzetten zich te laten behandelen in de particuliere sector, waar een breed scala aan antimalariamiddelen – de meeste enkelvoudige medicamenteuze behandelingen die bijdragen aan de ontwikkeling van resistentie en die niet worden aanbevolen in het nationale behandelingsbeleid – kan worden verkregen zonder diagnose. bevestiging.

We stellen een longitudinale cohortstudie voor om de identificeerbare oorzaken van behandelbare koorts te evalueren bij 1000 malaria-negatieve kinderen die zich presenteren aan poliklinieken in Miono, Bagamoyo District, Tanzania, met behulp van een verscheidenheid aan klinische, microbiologische en serologische methoden. Daarnaast zijn we van plan deze 1000 malaria-negatieve kinderen tot 91 dagen of tot hun volgende malaria-infectie te volgen om hun klinische vooruitgang en de behoefte aan verdere malariabehandeling te beoordelen. Om het relatieve voordeel te vergelijken van het geven van een antimalariabehandeling, zelfs aan malaria-negatieve kinderen, zal de helft van de deelnemers worden gerandomiseerd om eerstelijnsbehandeling voor malaria te krijgen, zoals momenteel wordt aanbevolen; de andere helft krijgt alleen behandeling voor andere geïdentificeerde ziekten.

Alternatieve hypothese: koortsige, parasiet-negatieve kinderen die voor malaria worden behandeld, hebben betere klinische en longitudinale resultaten (zoals gemeten door de prevalentie van bloedarmoede aan het einde van de follow-upperiode, aantal reticulocyten, herhaalde bezoeken aan de gezondheidsinstelling, ziekenhuisopname en tijd tot de volgende infectie met malariaparasieten) dan febriele, parasiet-negatieve kinderen die niet worden behandeld voor malaria in gebieden met een hoge transmissie.