Fieberhafte Nicht-Malaria-Erkrankung bei Kindern in Gebieten mit perennialer Malariaübertragung

Bis vor kurzem empfahlen nationale und globale Malariakontrollbehörden für die meisten Malariabehandlungseinrichtungen in Subsahara-Afrika, wo die Malariaübertragung anhaltend und intensiv ist, eine klinische Diagnose, die ausschließlich auf dem Vorhandensein oder der Vorgeschichte von Fieber basiert. Bis zu einem gewissen Grad basierte diese Empfehlung auf der Tatsache, dass herkömmliche Antimalariabehandlungen wie Chloroquin oder Sulfadoxin-Pyrimethamin (SP) relativ erschwinglich und sicher waren und dass die mikroskopische Diagnose komplex und in abgelegenen ländlichen Umgebungen schwierig aufrechtzuerhalten war. Es war wirtschaftlich vorteilhafter und logistisch machbarer, alle potenziellen Fälle als Malaria zu behandeln, als die mikroskopische Diagnose auf alle Ebenen des Gesundheitssystems auszudehnen. Dieser Ansatz hat zu einer umfassenden Überbehandlung geführt, insbesondere bei älteren Kindern und Erwachsenen, und möglicherweise zur raschen Entwicklung von Resistenzen gegen Malariamedikamente beigetragen.

Obwohl in letzter Zeit viel über die Kostenwirksamkeit einer Ausweitung der Malariadiagnostik geschrieben wurde, sind die verfügbaren Informationen zu einer Reihe anderer wichtiger Gründe, warum die klinische Diagnose so lange empfohlen wird, spärlich, insbesondere bei Kindern, die in Umgebungen mit hoher Übertragungsrate leben. Erstens kann sich eine unkomplizierte Malaria innerhalb von 24 bis 48 Stunden nach Beginn zu einer schweren oder tödlichen Krankheit entwickeln. Zahlreiche Pflegestudien haben gezeigt, dass Pflegekräfte selten innerhalb von 24 oder 48 Stunden nach Beginn einer unkomplizierten fieberhaften Erkrankung in formellen Gesundheitseinrichtungen eintreffen. Wenn ein diagnostischer Test zusätzliche Barrieren wie Kosten, Zeitverzögerung oder Überweisung mit sich bringt, die eine positive parasitologische Diagnose erfordern, könnten Kinder, deren Ursache für Fieber eine Malariainfektion ist, einem höheren Risiko ausgesetzt sein, eine schwere oder tödliche Krankheit zu entwickeln. Zweitens, obwohl der derzeitige Ansatz auf der Grundlage klinischer Diagnosen zu einer erheblichen Überbehandlung zu führen scheint, kann dennoch nachgewiesen werden, dass Kinder, die in Malariaübertragungsgebieten leben, von zusätzlichen planmäßigen Malaria-Behandlungsdosen profitieren, selbst wenn sie nicht krank sind. Beispielsweise zeigte eine Meta-Analyse von sechs Studien mit Sulfadoxin-Pyrimethamin (SP), die Kindern bei routinemäßigen Impfungen verabreicht wurden, eine durchschnittliche Abnahme von 30 % bei klinischen Malaria-Episoden, 15 % bei Anämie und 24 % in Krankenhäusern jeglicher Ursache Einweisungen bei Kindern, die SP erhielten, im Vergleich zu Kindern, die das Medikament bei diesen Besuchen nicht erhielten. Schließlich können Gesundheitsdienstleister und Kunden dazu neigen, einen negativen Blutschnitt oder RDT zu ignorieren, insbesondere in Situationen, in denen sie keine zusätzliche behandelbare Krankheitsursache identifiziert haben. Das Vorenthalten von Antimalariabehandlungen bei solchen Kindern kann die Zufriedenheit von Anbietern und Kunden beeinträchtigen, und eine geringe Kundenzufriedenheit kann die nachfolgende Nutzung von Gesundheitseinrichtungen verringern. Es könnte auch enttäuschte Patienten ermutigen, sich im privaten Sektor behandeln zu lassen, wo eine breite Palette von Malariamedikamenten – die meisten davon Einzelmedikamente, die zur Entwicklung von Resistenzen beitragen und die in der nationalen Behandlungspolitik nicht empfohlen werden – ohne Diagnose erhältlich sind Bestätigung.

Wir schlagen eine longitudinale Kohortenstudie vor, um die identifizierbaren Ursachen von behandelbarem Fieber bei 1000 Malaria-negativen Kindern zu bewerten, die sich in Ambulanzen in Miono, Distrikt Bagamoyo, Tansania, unter Verwendung einer Vielzahl klinischer, mikrobiologischer und serologischer Methoden vorstellen. Darüber hinaus beabsichtigen wir, diese 1000 Malaria-negativen Kinder bis zu 91 Tage oder bis zu ihrer nächsten Malariainfektion zu beobachten, um ihren klinischen Fortschritt und die Notwendigkeit einer weiteren Malariabehandlung zu beurteilen. Um den relativen Nutzen der Bereitstellung einer Malariabehandlung auch bei malarianegativen Kindern zu vergleichen, wird die Hälfte der Teilnehmer randomisiert, um eine Erstlinienbehandlung für Malaria zu erhalten, wie derzeit empfohlen; die andere Hälfte wird nur für andere identifizierte Krankheiten behandelt.

Alternative Hypothese: Fieberhafte, parasitennegative Kinder, die wegen Malaria behandelt wurden, haben bessere klinische und longitudinale Ergebnisse (gemessen anhand der Prävalenz der Anämie am Ende der Nachbeobachtungszeit, der Retikulozytenzahl, wiederholter Besuche in der Gesundheitseinrichtung, des Krankenhausaufenthalts und der Zeit bis zur nächsten Infektion mit Malariaparasiten) als fieberhafte, parasitennegative Kinder, die in Gebieten mit hoher Übertragungsrate nicht gegen Malaria behandelt werden.