Enfermedad febril no palúdica en niños en áreas de transmisión perenne de malaria

Hasta hace poco, las autoridades nacionales y mundiales de control de la malaria recomendaban el diagnóstico clínico, basado únicamente en la presencia o antecedentes de fiebre, para la mayoría de los entornos de tratamiento de la malaria en el África subsahariana, donde la transmisión de la malaria es sostenida e intensa. Hasta cierto punto, esta recomendación se basó en el hecho de que los tratamientos antipalúdicos convencionales como la cloroquina o la sulfadoxina-pirimetamina (SP) eran relativamente asequibles y seguros y que el diagnóstico microscópico era complejo y difícil de mantener en entornos rurales remotos. Era económicamente ventajoso y logísticamente más factible tratar todos los casos potenciales como paludismo que extender el diagnóstico microscópico a todos los niveles del sistema de salud. Este enfoque ha dado lugar a un tratamiento excesivo generalizado, en particular entre los niños mayores y los adultos, y puede haber contribuido al rápido desarrollo de la resistencia a los medicamentos antipalúdicos.

Aunque recientemente se ha escrito mucho sobre la rentabilidad de expandir el diagnóstico de la malaria, la información disponible sobre otras razones importantes por las que se ha recomendado el diagnóstico clínico durante tanto tiempo es escasa, especialmente entre los niños que viven en entornos de alta transmisión. Primero, la malaria no complicada puede progresar a una enfermedad grave o fatal dentro de las 24 a 48 horas posteriores al inicio. Numerosos estudios de búsqueda de atención han demostrado que los cuidadores rara vez llegan a los establecimientos de salud formales dentro de las 24 o 48 horas posteriores al inicio de una enfermedad febril sin complicaciones. Si una prueba diagnóstica impone barreras adicionales, como el costo, el tiempo de demora o la derivación, requerir un diagnóstico parasitológico positivo podría poner a los niños cuya causa de fiebre es la infección por paludismo en mayor riesgo de progresar a una enfermedad grave o mortal. En segundo lugar, aunque el enfoque actual basado en el diagnóstico clínico parece dar como resultado un tratamiento excesivo considerable, aún es posible demostrar que los niños que viven en áreas de transmisión de la malaria se benefician de las dosis programadas adicionales de tratamiento antipalúdico, incluso cuando no están enfermos. Por ejemplo, un metanálisis de seis ensayos de sulfadoxina-pirimetamina (SP) administrada a niños en visitas de inmunización de rutina demostró una disminución promedio del 30 % en episodios de paludismo clínico, 15 % en anemia y 24 % en hospitales por todas las causas. admisiones entre los niños que recibieron SP en comparación con los niños que no recibieron el medicamento en estas visitas. Finalmente, los proveedores y los clientes pueden inclinarse a ignorar un frotis de sangre negativo o una RDT, especialmente en situaciones en las que no han identificado una causa de enfermedad tratable adicional. Retener los tratamientos antipalúdicos para estos niños podría afectar negativamente la satisfacción del proveedor y del cliente y la baja satisfacción del cliente puede reducir la utilización posterior de los establecimientos de salud. También podría alentar a los clientes decepcionados a buscar tratamiento en el sector privado, donde se puede obtener una amplia gama de medicamentos antipalúdicos, la mayoría de ellos tratamientos de un solo fármaco que contribuyen al desarrollo de resistencia y que no se recomiendan en la política nacional de tratamiento, sin diagnóstico. confirmación.

Proponemos un estudio de cohorte longitudinal para evaluar las causas identificables de fiebre tratable entre 1000 niños sin malaria que se presentan en clínicas de salud ambulatorias en Miono, distrito de Bagamoyo, Tanzania, utilizando una variedad de métodos clínicos, microbiológicos y serológicos. Además, tenemos la intención de seguir a estos 1000 niños sin malaria durante un máximo de 91 días o hasta su próxima infección por malaria para evaluar su progreso clínico y la necesidad de un tratamiento adicional contra la malaria. Para comparar el beneficio relativo de proporcionar tratamiento antipalúdico incluso a niños sin malaria, la mitad de los participantes se asignarán al azar para recibir tratamiento de primera línea para la malaria como se recomienda actualmente; la otra mitad recibirá tratamiento solo para otras enfermedades identificadas.

Hipótesis alternativa: los niños febriles y sin parásitos tratados por malaria tienen mejores resultados clínicos y longitudinales (medidos por la prevalencia de anemia al final del período de seguimiento, recuento de reticulocitos visitas repetidas al centro de salud, hospitalización y tiempo hasta la próxima infección con parásitos de la malaria) que los niños febriles sin parásitos que no reciben tratamiento para la malaria en áreas de alta transmisión.