Niemalaryczna choroba gorączkowa u dzieci na obszarach wieloletniej transmisji malarii

Do niedawna krajowe i światowe organy ds. zwalczania malarii zalecały diagnozę kliniczną opartą wyłącznie na obecności lub historii gorączki w większości placówek zajmujących się leczeniem malarii w Afryce Subsaharyjskiej, gdzie przenoszenie malarii jest długotrwałe i intensywne. Do pewnego stopnia zalecenie to opierało się na fakcie, że konwencjonalne metody leczenia przeciwmalarycznego, takie jak chlorochina lub sulfadoksyna-pirymetamina (SP), były stosunkowo niedrogie i bezpieczne, a diagnostyka mikroskopowa była złożona i trudna do utrzymania w odległych obszarach wiejskich. Z ekonomicznego punktu widzenia i logistycznie bardziej wykonalne było leczenie wszystkich potencjalnych przypadków malarii niż rozszerzanie diagnostyki mikroskopowej na każdy poziom systemu opieki zdrowotnej. Takie podejście doprowadziło do nadmiernego leczenia, szczególnie wśród starszych dzieci i dorosłych, i mogło przyczynić się do szybkiego rozwoju oporności na leki przeciwmalaryczne.

Chociaż ostatnio wiele napisano na temat opłacalności rozszerzania diagnostyki malarii, dostępnych informacji jest niewiele na temat wielu innych ważnych powodów, dla których diagnoza kliniczna była zalecana od tak dawna, zwłaszcza wśród dzieci żyjących w warunkach o wysokiej transmisji. Po pierwsze, niepowikłana malaria może przejść w ciężką lub śmiertelną chorobę w ciągu 24 do 48 godzin od początku. Liczne badania dotyczące poszukiwania opieki wykazały, że opiekunowie rzadko przybywają do formalnych placówek opieki zdrowotnej w ciągu 24 lub 48 godzin po wystąpieniu niepowikłanej choroby przebiegającej z gorączką. Jeśli test diagnostyczny nałoży dodatkowe bariery - takie jak koszt, opóźnienie czasowe lub skierowanie - wymagające pozytywnej diagnozy parazytologicznej, może narazić dzieci, których przyczyną gorączki jest infekcja malarią, na większe ryzyko przejścia do ciężkiej lub śmiertelnej choroby. Po drugie, chociaż obecne podejście oparte na diagnozie klinicznej wydaje się prowadzić do znacznego nadmiernego leczenia, nadal można wykazać, że dzieci żyjące na obszarach przenoszenia malarii odnoszą korzyści z dodatkowych zaplanowanych dawek leczenia przeciwmalarycznego, nawet jeśli nie są chore. Na przykład metaanaliza sześciu badań sulfadoksyno-pirymetaminy (SP) podawanych dzieciom podczas rutynowych wizyt szczepień wykazała średni spadek o 30% epizodów klinicznej malarii, 15% anemii i 24% hospitalizacji z jakiejkolwiek przyczyny przyjęć wśród dzieci otrzymujących SP w porównaniu z dziećmi, które nie otrzymały leku na tych wizytach. Wreszcie, usługodawcy i klienci mogą być skłonni zlekceważyć negatywny preparat krwi lub RDT, zwłaszcza w sytuacjach, w których nie zidentyfikowali dodatkowej możliwej do leczenia przyczyny choroby. Wstrzymanie leczenia przeciwmalarycznego takim dzieciom może niekorzystnie wpłynąć na zadowolenie świadczeniodawcy i klienta, a niska satysfakcja klienta może zmniejszyć późniejsze wykorzystanie placówki służby zdrowia. Może to również zachęcić rozczarowanych klientów do szukania leczenia w sektorze prywatnym, gdzie szeroki wachlarz leków przeciwmalarycznych – w większości pojedynczych leków, które przyczyniają się do rozwoju oporności i które nie są zalecane w krajowej polityce leczenia – można otrzymać bez diagnostyki potwierdzenie.

Proponujemy podłużne badanie kohortowe w celu oceny możliwych do zidentyfikowania przyczyn uleczalnej gorączki wśród 1000 dzieci z ujemnym wynikiem malarii, zgłaszających się do przychodni w Miono, w dystrykcie Bagamoyo w Tanzanii, przy użyciu różnych metod klinicznych, mikrobiologicznych i serologicznych. Ponadto zamierzamy obserwować te 1000 dzieci z ujemnym wynikiem malarii przez okres do 91 dni lub do czasu ich kolejnego zakażenia malarią, aby ocenić ich postępy kliniczne i potrzebę dalszego leczenia malarii. Aby porównać względne korzyści z leczenia przeciwmalarycznego nawet dzieciom z ujemnym wynikiem badania malarii, połowa uczestników zostanie losowo przydzielona do grupy otrzymującej leczenie pierwszego rzutu na malarię zgodnie z obecnie zalecanymi; druga połowa będzie leczona tylko w przypadku innych zidentyfikowanych chorób.

Hipoteza alternatywna: Gorączkowe, wolne od pasożytów dzieci leczone z powodu malarii mają lepsze wyniki kliniczne i długoterminowe (mierzone na podstawie częstości występowania niedokrwistości pod koniec okresu obserwacji, liczby retikulocytów, kolejnych wizyt w placówce służby zdrowia, hospitalizacji i czasu do następnej infekcji z pasożytami malarii) niż gorączkowe, wolne od pasożytów dzieci, które nie były leczone z powodu malarii na obszarach o wysokiej transmisji.