Orale ketamine voor de beheersing van chronische pijn bij kinderen (KETA-2011)

Pijnbeheersing bij kinderen is een grote zorg wanneer kinderen chronische ziekten hebben, zoals kanker en sikkelcelanemie met frequente pijncrises. Bovendien, hoewel de traditionele pijnstillers van morfine en paracetamol als veilig en effectief worden beschouwd voor pijnbestrijding bij kinderen, zijn er weinig alternatieve therapieën beschikbaar wanneer deze medicijnen onvoldoende zijn. Chronische pijn (of het nu gaat om kanker of niet-kankerpijn) bij kinderen heeft weinig goedgekeurde en goed verdragen therapeutische opties met bewezen werkzaamheid.

Ketamine is een medicijn dat voor het eerst werd beschreven in 1962[1]. Het is een NMDA-R-antagonist (N-methyl-D-aspartaatreceptor) met dissociatieve amnestische en analgetische effecten[1-2]. Ketamine is bijzonder succesvol als dissociatief amnestisch middel voor kinderen in de opkomende setting, aangezien het weinig respiratoire of cardiale impact heeft, een korte halfwaardetijd heeft en minder psychomimetische effecten heeft bij pediatrische patiënten dan bij volwassenen[1]. Zijn functie is via antagonisme en reductie van NMDA-receptoren in de afferente pijnroute. In feite vermindert dit de pijnreceptoren en kan de behoefte aan verdovende pijnstillers voor patiënten met chronische pijn drastisch verminderen.

Helaas, met zulke dissociatieve effecten, is ketamine al tientallen jaren een misbruikt medicijn [1,3]. Bovendien bestaat er bezorgdheid dat ketamine op de lange termijn schadelijke effecten kan hebben op de cognitie van proefpersonen die chronisch worden blootgesteld aan intraveneuze ketamine[4], vooral kinderen van wie de neurale paden mogelijk nog in ontwikkeling zijn[1,5]. Deze effecten kunnen problemen met aandacht en werkgeheugen omvatten, hoewel de effecten bij volwassenen van korte duur en omkeerbaar lijken te zijn. Veel van deze gegevens zijn echter afkomstig van studies met knaagdieren of primaten en er is weinig bewijs dat er langdurige cognitieve effecten zijn op mensen die chronisch worden blootgesteld aan ketamine[1]. Dit gebrek aan gegevens is vooral van invloed op de pediatrische groep.

Ketamine is geëvalueerd als een analgetisch medicijn voor patiënten met chronische pijn die niet wordt opgelost met narcotica en gabapentine. Er zijn een aantal casusrapporten en kleine casusreeksen die suggereren dat ketamine een nuttig medicijn is voor de beheersing van chronische pijn bij volwassenen [2,4,6-8]. Daarnaast zijn er casestudy's die langdurige (12 weken) pijnbestrijding bij volwassenen beschrijven na 4-10 dagen ketamine-therapie [7-8]. Er zijn tot op heden echter weinig gegevens die een kinderarts kunnen helpen bepalen of ketamine een veilige en effectieve optie is als chronische, orale therapie voor kinderen met chronische pijn.

Over het algemeen zijn er weinig bewezen veilige en effectieve medicijnen voor gebruik bij chronische pijnbestrijding voor kinderen. Ketamine is een bekend medicijn met een goed uitgewerkt veiligheidsprofiel, wanneer het intraveneus en voor korte tijd wordt toegediend. Er zijn, zoals hierboven, opkomende gegevens dat ketamine nuttig is voor chronische pijnbestrijding bij volwassenen. De vraag die nog moet worden beantwoord, is of ketamine een veilige optie is voor chronisch gebruik bij kinderen, van wie de hersenen aanzienlijk plastischer zijn en waarvan het metabolisme anders is dan dat van volwassenen.