Dosisresponseffecten van cervicale spinale manipulatieve therapie (SMT) op drukgevoeligheid van myofasciale triggerpoints

Fibromyalgiesyndroom (FMS) is een van de meest voorkomende manifestaties van myofasciale pijnsyndromen. De totale jaarlijkse kosten van FMS zijn $ 2298 per patiënt in Canada. Een Canadese studie suggereert dat FMS-gerelateerde productiviteitsverlieskosten per jaar $ 10.068 per patiënt bedragen. De gemiddelde kosten van medische hulpmiddelen in Canada zijn 30% hoger bij FMS-patiënten in vergelijking met niet-FMS-patiënten en de prevalentie van FMS in Canada is 1,1%, waardoor in totaal meer dan 340 duizend Canadezen aan FMS lijden. Als gevolg hiervan is de jaarlijkse economische last van FMS voor het Canadese gezondheidszorgsysteem meer dan $ 425 miljoen.

Gewoonlijk hebben FMS-patiënten wijdverspreide musculoskeletale pijn met bijbehorende niet-specifieke gevoelige punten. Er is een toename in de prevalentie van actieve myofasciale triggerpoints (MTrP's) die bijdragen aan de wijdverbreide musculoskeletale pijn geassocieerd met FMS-patiënten. MTrP's worden geïdentificeerd als hyperirriteerbare spierknobbeltjes die zich in strakke banden van skeletspieren bevinden en kunnen worden geclassificeerd als latent of actief. Studies hebben aangetoond dat actieve en latente MTrP's een bepalende rol kunnen spelen in de nog niet volledig begrepen pathogenese van FMS.

Er zijn veel algemene pathofysiologische theorieën die bestaan ​​voor MTrP-vorming, waaronder metabole, biochemische, motorische eindplaatdisfunctie en het neurogene fenomeen. MTrP's kunnen worden geïnitieerd door een sensibilisatie binnen het gemeenschappelijke neurologische segment van het specifieke weefsel dat de MTrP bevat. De fysiologische veranderingen die optreden bij de MTrP zijn secundair aan een verhoogde responsiviteit van de neuronen in het centrale zenuwstelsel, wat leidt tot verhoogde nociceptie en verhoogde perceptie van pijn.

Momenteel zijn er verschillende therapeutische technieken ontwikkeld om MTrP's te behandelen, waaronder spinale manipulatieve therapie (SMT). SMT kan de nociceptieve component van spinale pijn en MTrP's verzwakken. SMT verhoogt drukpijndrempels (PPT's), wat leidt tot mechanische hypoalgesie van MTrP's in paraspinale spieren. Voorlopige gegevens verzameld door Srbely et al. heeft aangetoond dat er een significante toename is van PPT's in infraspinatus MTrP's na cSMT naar de C5-C6 spinale segmenten in vergelijking met een schijnprocedure. De maat van PPT is een methode om de pijnperceptie van een patiënt in een MTrP te kwantificeren. PPT's kunnen worden gedefinieerd als de minste hoeveelheid drukprikkel waarbij een proefpersoon pijn waarneemt bij het uitoefenen van druk in de vorm van kracht.

De juiste dosering (toepassingsfrequentie) van SMT die nodig is om optimale pijnverlichting te bereiken voor patiënten met MTrP's is niet vastgesteld. Haas et al. voerde een pilot-gerandomiseerde gecontroleerde studie uit om de dosis-responsrelatie tussen SMT en cervicogene hoofdpijn te onderzoeken. De resultaten toonden aan dat er een dosis-responsrelatie is, het verhogen van de dosis SMT leidt tot een verminderde frequentie en intensiteit van hoofdpijn. Daarnaast voerden Haas en collega's een pilotstudie uit om een ​​voorlopige identificatie te maken van het aantal chiropractische manipulaties dat nodig is om chronische lage rugpijn en invaliditeit te verminderen. De resultaten toonden een positieve dosis-responsrelatie tussen SMT en lage-rugpijn. Dosis-respons voor MTrP's moet nog worden vastgesteld in de huidige literatuur. Dit voorbereidende werk zal de juiste dosis-respons voor cSMT bepalen bij de behandeling van MTrP's in één enkel bezoek.

Specifiek doel 1:

Om te bepalen of het effect van cervicale SMT op de PPT in een MTrP in de infraspinatus-spier kan worden versterkt en/of verlengd nadat een 2e cSMT is gegeven tijdens een enkel bezoek aan de proefpersoon.

H1: Er zal een statistisch significante toename zijn in PPT's in de MTrP in de infraspinatus-spier na de tweede cervicale SMT, in vergelijking met de eerste.

Specifiek doel 2:

Om te bepalen of het effect van twee cervicale SMT's op PPT's in een MTrP in de m. infraspinatus aanwezig zal zijn na 48 uur follow-up. Gegevens zullen worden verzameld voor beschrijvende doeleinden en het genereren van hypothesen.

Studies tonen aan dat manuele therapie, inclusief SMT, een kosteneffectieve methode is voor de behandeling van chronische pijn en FMS. Momenteel worden behandelingsprotocollen willekeurig geselecteerd op basis van mening of klinische ervaring. Het verstrekken van de juiste richtlijnen voor MTrP en SMT kan de effectiviteit van behandelplannen vergroten en de financiële kosten van FMS voor patiënten en het gezondheidszorgsysteem verlagen. Voor dit voorbereidende werk kan het kijken naar het MTrP-mechanisme het beste worden gedaan in isolatie van FMS en daarom zullen proefpersonen zonder FMS worden gebruikt.

Wervingsproces Proefpersonen zullen worden geworven via gemakssteekproeven van de campus van het Canadian Memorial Chiropractic College en de kliniek op de hoofdcampus door middel van aankondigingen, advertenties, het voorlichten van de studentenorganisatie en clinici over de specifieke doelstellingen van dit specifieke onderzoek, door de studentenorganisatie een e-mail te sturen waarin om vrijwilligers wordt gevraagd, en door directe werving via persoonlijk contact

Onderwerpscreening De onderzoeksassistent beoordeelt alle vrijwilligers op geschiktheid. De demografische gegevens van alle vrijwilligers worden verzameld, inclusief geslacht, leeftijd, lengte, gewicht, handdominantie en etniciteit. Er zullen demografische gegevens worden verzameld zodat deze informatie kan worden vergeleken met proefpersonen die wel MTrP's in de infraspinatus-spier hebben. Alle vrijwilligers die aan de geschiktheidscriteria voldoen, worden opgenomen. Redenen voor uitsluiting worden verzameld. In aanmerking komende gezonde proefpersonen gaan door naar een lichamelijk onderzoek van de cervicale wervelkolom. De fysieke beoordeling omvat een cervicaal bewegingsbereikscherm, palpatie van de cervicale wervelkolom, palpatie van de infraspinatus-spier bilateraal en een neurologisch onderzoek van de bovenste ledematen. Documentatie of er pijn was bij palpatie van de infraspinatus MTrP, of er verwijzing was naar het laterale aspect van de schouder met of zonder palpatie van de infraspinatus MTrP, en of er een lokale spiertrekkingsreactie was in de infraspinatus MTrP voor baseline-informatie. Documentatie of de MTrP actief of latent is, zal worden uitgevoerd bij baseline en als randomisatie mislukt, zal een statistische analyse worden uitgevoerd. Als de proefpersoon tijdens het onderzoek pijn meldt met cervicale bewegingsuitslag of cervicale palpatie, de aanwezigheid van pijn in de arm, verminderd motorisch onderzoek, abnormaal gevoel of de aanwezigheid van hyperreflexie of hyporeflexie, wordt het onderzoek beëindigd en de proefpersoon wordt uitgesloten van het onderzoek. Proefpersonen met een MTrP in de infraspinatus-spier zullen een baseline PPT-meting laten uitvoeren met een algometer om ervoor te zorgen dat de MTrP voldoet aan de opname van niet meer dan 35N. Proefpersonen die geen cervicale wervelkolompijn, geen armpijn en geen neurologische symptomen hebben en een MTrP in de infraspinatus-spier van niet meer dan 35N zullen in het onderzoek worden opgenomen.

Degenen die in het onderzoek zijn opgenomen, worden willekeurig toegewezen aan twee afzonderlijke groepen. Een vooraf bepaalde, door de computer gegenereerde, willekeurige toewijzingsreeks zal worden gebruikt om individuen in twee groepen te scheiden, degenen die twee rcSMT ontvangen en degenen die één rcSMT en één scSMT ontvangen. De statisticus houdt het randomiseringsschema bij. Om een ​​goede verhulling te garanderen, zal de statisticus niet betrokken zijn bij het experiment en zullen de clinicus en de onderzoeksassistent niet betrokken zijn bij het randomisatieschema. De individuele groepstoewijzingen worden door de onderzoeksassistent geprint en in blanco witte ondoorzichtige genummerde enveloppen gestoken. De witte ondoorzichtige enveloppen krijgen het nummer 001 → 013 voor mannen en 014 → 026 voor vrouwen. De onderzoeksassistent noteert het nummer uit de envelop op het vakinformatieblad. De onderzoeksassistent geeft de deelnemer een envelop om aan de clinicus te geven. De onderzoeksassistent wordt verblind, maar de clinicus wordt geleerd wat de codes betekenen. De clinicus opent de ondoorzichtige genummerde envelop en kijkt discreet naar het randomiseringsschema dat op de witte kaart aan de binnenkant is gedrukt, om ervoor te zorgen dat de proefpersoon het randomiseringsschema niet ziet. De kaart met het randomiseringsschema wordt dan teruggeplaatst in de ondoorzichtige genummerde envelop. Voor kwaliteitscontroledoeleinden zal cavitatie van de rcSMT en scSMT worden gecontroleerd door de clinicus, eventuele cavitatie in de scSMT zal worden gedocumenteerd en verantwoord.

Vergoeding De deelnemers ontvangen een vergoeding van in totaal $ 35,00 in de vorm van twee Tim Horton's cadeaubonnen (een voor 10 dollar en een voor 25 dollar) als erkenning voor de tijd, parkeren en benzine van de proefpersoon. Proefpersonen ontvangen een cadeaubon van 5 dollar als ze zich vrijwillig aanmelden en geen MTrP in de infraspinatus-spier blijken te hebben. Een cadeaubon van 10 dollar wordt verstrekt aan degenen die de eerste dag van het experiment voltooien en een cadeaubon van 25 dollar wordt verstrekt aan degenen die na 48 uur opvolgen.

Methoden met betrekking tot beide specifieke doelstellingen In aanmerking komende proefpersonen zullen worden gevraagd om eerst een informatiebrief te lezen en vervolgens een geïnformeerd toestemmingsformulier voor cSMT te ondertekenen nadat alle vragen zijn beantwoord voorafgaand aan het lichamelijk onderzoek. De onderzoeksassistent zal de proefpersonen dan een jurk geven om in te veranderen, alle kleding die de bovenste thorax, buik en bovenste ledematen bedekt, moet worden verwijderd, inclusief maar niet beperkt tot oorbellen, kettingen, beha's, hemdjes, t-shirts en truien. De proefpersonen zullen door de onderzoeksassistent worden geïnstrueerd om de jurk aan te doen met de banden naar achteren gericht om palpatie van de infraspinatus-spier te vergemakkelijken. De proefpersonen krijgen vervolgens de instructie om het laboratorium binnen te gaan en op de chiropractietafel te gaan liggen. Een zwarte niet-toxische marker zal worden gebruikt om de exacte locatie van de MTrP in de infraspinatus-spier aan te geven. De baseline PPT van de infraspinatus-spier wordt door de onderzoeksassistent genomen met een draagbare algometer. Voor de betrouwbaarheid worden PPT-metingen op elk tijdstip 3 opeenvolgende keren uitgevoerd. Door de basislijnprocedures te volgen, gaan de proefpersonen in rugligging op de chiropractietafel liggen met het hoofd op een druppelstuk. De clinicus bevindt zich aan het einde van de chiropractietafel waar het hoofd van de proefpersoon op het neerklapbare hoofddeksel rust. De clinicus voert een interventie uit van twee opeenvolgende rcSMT's of één scSMT gevolgd door één rcSMT aan de ipsilaterale zijde van de infraspinatus MTrP. Manipulatie van de cervicale wervelkolom zal worden toegepast op de C5-C6-segmenten met een kracht die is aangegeven voor het openen van het gewricht. Na de interventie zal elke proefpersoon worden gevraagd een vragenlijst in te vullen om de verwachte vertekening van de behandeling van de proefpersoon aan te pakken. De proefpersonen vullen de vragenlijst in, doen deze in een verzegelde genummerde envelop en geven deze aan de onderzoeksassistent. Voorafgaand aan het vertrek zullen alle proefpersonen er door de onderzoeksassistent aan worden herinnerd zich te hertrainen van eventuele musculoskeletale behandelingen of het gebruik van medicijnen die niet eerder zijn voorgeschreven.

Specifiek doel #1

Twee rcSMT-groepen:

Er wordt een rcSMT uitgevoerd waarbij contact wordt gemaakt met het C5-C6-segment. Het hoofd van de proefpersoon wordt ondersteund door de onderarm van de arts. De contacthand van de clinicus maakt contact met het C5-C6 spinale segment. Een duwmanoeuvre zal dan door de contacthand van de clinicus worden gegeven aan het C5-C6-segment, waarbij de ondersteunende hand op het jukbeen van de proefpersoon rust. Een rotatie-inferieure drop-thrustmanoeuvre zal worden voltooid19. Onmiddellijk na de eerste rcSMT draait de proefpersoon zich om op de chiropractische tafel om in buikligging te gaan liggen voor een post-rcSMT PPT-meting met dezelfde algometer die wordt uitgevoerd door de onderzoeksassistent. Deze post-rcSMT PPT-meting wordt uitgevoerd met tussenpozen van 5 minuten na de eerste rcSMT. Zodra de PPT-meting is uitgevoerd, wordt de proefpersoon gevraagd rustig in rugligging te rusten met het hoofd op het hangende hoofddeksel. Een tweede rcSMT wordt 30 minuten na de eerste rcSMT uitgevoerd. Hetzelfde uitvindingsprotocol zal worden herhaald. Opeenvolgende rcSMT zal een deel van 30 minuten zijn op basis van de resultaten van Ross et al. waaruit blijkt dat een tweede cavitatie van hetzelfde gewricht niet binnen 20 minuten kan optreden. Er zal dus 30 minuten worden gebruikt zodat een nieuwe cavitatie van het C5-C6-segment mogelijk is met een buffer van 10 minuten om eventuele technische problemen op te vangen. De proefpersoon draait zich naar de buikligging voor herhaalde PPT-metingen met intervallen van 5 minuten na rcSMT gedurende 30 minuten. Zodra de PPT-metingen zijn uitgevoerd, kan de proefpersoon vertrekken en wordt hij gecompenseerd. Zodra de proefpersoon het behandelingsgebied heeft verlaten, zal de clinicus op de behandelkaart aangeven of de rcSMT met of zonder cavitatie is uitgevoerd voor kwaliteitscontroledoeleinden en de behandelkaart terugplaatsen in de gespecificeerde genummerde envelop en deze in een dropbox deponeren die zal worden verzonden. plaats in de behandelruimte.

Eén scSMT + één rcSMT Groep A scSMT wordt uitgevoerd met de contacthand van de clinicus die licht op het paraspinale gebied van de nek van de proefpersoon rust. Het hoofd van de proefpersoon wordt 45 graden gedraaid en wordt ondersteund door de onderarm van de arts, die bovenop de zendspoel komt te liggen. Een stootmanoeuvre zal dan worden gegeven door de contacthand van de behandelende arts naar het druppelstuk met de hand naast de paraspinale musculatuur die een echte stoot simuleert, de ondersteunende hand zal op het jukbeen van de patiënt rusten. Er wordt een inferieure drop-stuwkracht uitgeoefend op het drop-stuk (er wordt geen stuwkracht gemaakt door de contacthand op de cervicale wervelkolom) (Figuur 3 en 4)19. Onmiddellijk na de eerste scSMT-manoeuvre draait de proefpersoon zich om op de chiropractische tafel om in buikligging te gaan liggen voor een post-scSMT PPT-meting met dezelfde algometer die wordt uitgevoerd door de onderzoeksassistent. Deze post-scSMT PPT-meting wordt uitgevoerd met tussenpozen van 5 minuten gedurende 30 minuten na de eerste scSMT. Een rcSMT wordt 30 minuten na de eerste scSMT uitgevoerd. De proefpersoon draait zich om naar de buikligging voor herhaalde PPT-metingen met intervallen van 5 minuten gedurende 30 minuten na rcSMT. Zodra de PPT-meting is uitgevoerd, kan de proefpersoon het behandelingsgebied verlaten. Zodra de proefpersoon het behandelingsgebied heeft verlaten, zal de arts op de behandelkaart aangeven of de scSMT correct is uitgevoerd zonder cavitatie en of er cavitatie is opgetreden met de rcSMT of niet, de behandelkaart terugplaatsen in de gespecificeerde genummerde envelop en deze in een dropbox die in de behandelruimte zal worden geplaatst.

Specifiek doel #2 Alle proefpersonen, ongeacht de groep, moeten na de interventie een follow-up van 48 uur bijwonen. Het doel van de follow-up is om te bepalen hoe lang het effect van de cSMT zal aanhouden op PPT-metingen op de infraspinatus MTrP. Proefpersonen worden 1 dag voorafgaand aan de follow-up door de onderzoeksassistent opgeroepen voor een follow-upherinnering om de naleving te vergroten. Proefpersonen zullen presenteren aan het Canadian Memorial Chiropractic College en zullen worden begroet door dezelfde onderzoeksassistent (zie Methoden voor specifiek doel #1). De permanente zwarte markering wordt geïdentificeerd voor een juiste infraspinatus MTrP PPT-meting. Er wordt een permanent zwart gebruikt om ervoor te zorgen dat dezelfde MTrP wordt gemeten om dezelfde scène in te stellen als 48 uur voorafgaand aan de follow-up. De onderzoeksassistent zal dan één PPT-meting doen met een handheld algometer op dezelfde MTrP. De proefpersonen wordt gevraagd zich weer in kleding te kleden en krijgt een vergoeding.

Blindering en minimalisatie van bias Dit onderzoek zal een enkelblinde RCT zijn, in die zin dat de proefpersonen, de statisticus die het randomiseringsschema verzorgt en de onderzoeksassistent die het lichamelijk onderzoek uitvoert, allemaal geblindeerd zullen zijn. De ervaren clinicus die de rcSMT- of scSMT-procedure uitvoert, wordt niet geblindeerd. De ervaren clinicus zal moeten weten tot welke groep de proefpersoon behoort om de juiste interventie te kunnen uitvoeren (twee rcSMT of één scSMT en één rcSMT). De bias bij het toedienen van de SMT-interventie in deze studie zal worden geminimaliseerd door gebruik te maken van een gevalideerde sham-procedure gemaakt door Vernon et al. in 2005. Er zal rekening worden gehouden met de verwachte bias van de patiënt door de patiëntpercepties van het behandelingsprotocol vast te leggen.

Naleving en co-interventie Voor het primaire specifieke doel van dit onderzoek zal naleving geen probleem zijn vanwege de beperkte tijd die nodig is voor het experiment. Naleving voor het secundaire doel, waarbij een follow-up van 2 dagen vereist is voor gegevensverzameling, kan een grotere uitdaging zijn. De follow-up zal echter zeer kort zijn en bestaat uit één PPT-meting met een draagbare algometer. De benodigde tijd zal dus ongeveer 10 minuten bedragen. Verder zullen proefpersonen die betrokken zijn bij het experiment studenten en docenten zijn van het Canadian Memorial Chiropractic College, dezelfde instelling waar gegevensverzameling zal plaatsvinden, waardoor de follow-up gemakkelijker wordt voor proefpersonen. Naleving wordt verhoogd door een telefoontje van de onderzoeksassistent naar de proefpersoon een dag voorafgaand aan de follow-up voor een vriendelijke herinnering. Er wordt ook een cadeaubon uitgereikt na voltooiing van de studie om de naleving van de proefpersonen te vergroten. Mede-interventie wordt vermeden door de gespecificeerde subsidiabiliteitscriteria te hanteren. Mede-interventie wordt vermeden vanwege de korte tijdspanne van de experimentele manoeuvre. Studiedeelnemers mogen de afgelopen maand geen SMT hebben gehad. Deze uitwasperiode van de behandeling is nodig om co-interventie te voorkomen. Proefpersonen zullen worden geïnstrueerd om geen handmatige behandeling te ondergaan tussen het experiment en de 48-uurs follow-up om co-interventie te voorkomen. Als behandeling van de cervicale wervelkolom plaatsvindt, zal de data-analyse worden aangepast om hiermee rekening te houden. Documentatie of behandeling heeft plaatsgevonden tussen interventie en follow-up zal worden gebruikt om te zien of er een significant resultaat is van niet-naleving.

Analyse Een ANOVA met herhaalde metingen van 2F wordt uitgevoerd met behulp van STATA versie 11-software (StataCorp LP, College Station, Texas, VS). De analyse binnen groepen kijkt naar tijdstippen en de analyse tussen groepen kijkt naar groepsverschillen. Er zal een Post Hoc analyse worden uitgevoerd. Alle onbewerkte PPT-metingen worden genormaliseerd naar de basislijn om rekening te houden met de variabiliteit van het onderwerp. Een statisticus voert de data-analyse uit met de STATA-software. Beschrijvende statistiek zal worden gebruikt voor het secundaire doel van deze studie.