Efeitos de resposta à dose da terapia manipulativa da coluna cervical (SMT) na sensibilidade à pressão dos pontos de gatilho miofasciais

A síndrome da fibromialgia (SFM) é uma das manifestações mais comuns das síndromes dolorosas miofasciais. O custo anual total da SFM é de US$ 2.298 por paciente no Canadá. Um estudo canadense sugere que os custos de perda de produtividade relacionados à SFM por ano são de US$ 10.068 por paciente. O custo médio dos recursos de saúde no Canadá é 30% maior em pacientes com SFM em comparação com pacientes sem SFM e a prevalência de SFM no Canadá é de 1,1%, levando a um total de mais de 340 mil canadenses com SFM. Como resultado, o ônus econômico anual da FMS para o sistema de saúde canadense é de mais de US$ 425 milhões.

Normalmente, os pacientes com SFM apresentam dor musculoesquelética generalizada com pontos dolorosos inespecíficos associados. Há um aumento na prevalência de pontos-gatilho miofasciais ativos (PGMs), contribuindo para a dor musculoesquelética generalizada associada a pacientes com SFM. Os PGs são identificados como nódulos musculares hiperirritáveis ​​localizados em faixas tensas do músculo esquelético e podem ser classificados como latentes ou ativos. Estudos têm mostrado que MTrPs ativos e latentes podem desempenhar um papel determinante na patogênese ainda não totalmente compreendida da SFM.

Existem muitas teorias fisiopatológicas comuns para a formação de MTrP, incluindo disfunção metabólica, bioquímica, da placa motora e o fenômeno neurogênico. Os MTrPs podem ser iniciados por uma sensibilização dentro do segmento neurológico comum do tecido específico que contém o MTrP. As alterações fisiológicas que ocorrem no MTrP são secundárias a um aumento da capacidade de resposta dos neurônios no sistema nervoso central, levando ao aumento da nocicepção e aumento da percepção da dor.

Atualmente, há uma variedade de técnicas terapêuticas estabelecidas para tratar PGs, incluindo a terapia manipulativa espinhal (SMT). SMT pode atenuar o componente nociceptivo da dor na coluna e PGs. O SMT aumenta os limiares de dor à pressão (PPTs), levando à hipoalgesia mecânica dos MTrPs nos músculos paravertebrais. Dados preliminares coletados por Srbely et al. mostrou que há um aumento significativo em PPTs em infraespinhal MTrPs após cSMT para os segmentos espinhais C5-C6 em comparação com um procedimento simulado. A medida de PPT é um método de quantificar a percepção de dor de um paciente em um PG. Os PPTs podem ser definidos como a menor quantidade de estímulo de pressão na qual um sujeito percebe dor mediante a aplicação de pressão na forma de força.

A dosagem apropriada (frequência de aplicação) de SMT necessária para alcançar o alívio ideal da dor para pacientes com PG não foi estabelecida. Haas et ai. realizaram um estudo piloto randomizado controlado para examinar a relação dose-resposta entre SMT e dores de cabeça cervicogênicas. Os resultados mostraram que existe uma relação dose-resposta, aumentando a dose de SMT leva a uma diminuição da frequência e intensidade das dores de cabeça. Além disso, Haas e colegas conduziram um estudo piloto para fazer uma identificação preliminar do número de manipulações quiropráticas necessárias para diminuir a dor lombar crônica e a incapacidade. Os resultados mostraram uma relação dose-resposta positiva entre SMT e dor lombar. A dose-resposta para MTrPs ainda não foi estabelecida na literatura atual. Este trabalho preliminar determinará a dose-resposta adequada para cSMT no tratamento de MTrPs em uma única visita.

Objetivo Específico 1:

Determinar se o efeito do SMT cervical no PPT em um MTrP no músculo infraespinhal pode ser aumentado e/ou estendido após um 2º cSMT ser administrado durante uma visita de um único indivíduo.

H1: Haverá um aumento estatisticamente significativo dos PPTs no PGM do músculo infraespinal após o segundo SMT cervical, em relação ao primeiro.

Objetivo Específico 2:

Determinar se o efeito de dois SMTs cervicais em PPTs em um MTrP no músculo infraespinal estará presente em 48 horas de acompanhamento. Os dados serão coletados para fins descritivos e geração de hipóteses.

Estudos mostram que a terapia manual, incluindo SMT, é um método econômico para tratar a dor crônica e a SFM. Atualmente, os protocolos de tratamento são selecionados arbitrariamente com base na opinião ou na experiência clínica. Fornecer orientações adequadas para MTrP e SMT pode aumentar a eficácia dos planos de tratamento e diminuir o custo financeiro da SFM para os pacientes e para o sistema de saúde. Para este trabalho preliminar, observar o mecanismo MTrP é melhor feito isoladamente do FMS e, portanto, serão usados ​​indivíduos sem FMS.

Processo de Recrutamento Os indivíduos serão recrutados por amostragem de conveniência do campus do Canadian Memorial Chiropractic College e da clínica do campus principal por meio de anúncios, publicidade, educação do corpo discente e dos médicos sobre os objetivos específicos deste estudo específico, enviando um e-mail ao corpo discente solicitando voluntários e por recrutamento direto através de contato pessoal

Triagem do Indivíduo O assistente de pesquisa avaliará todos os voluntários quanto à elegibilidade. Os dados demográficos de todos os voluntários serão coletados, incluindo sexo, idade, altura, peso, domínio da mão e etnia. Dados demográficos serão coletados para que essas informações possam ser comparadas com indivíduos que possuem PGs no músculo infraespinhal. Todos os voluntários que atenderem aos critérios de elegibilidade serão incluídos. Os motivos de exclusão serão coletados. Indivíduos saudáveis ​​elegíveis farão um exame físico da coluna cervical. A avaliação física incluirá uma tela de amplitude de movimento cervical, palpação da coluna cervical, palpação do músculo infraespinhal bilateralmente e um exame neurológico do membro superior. Documentação se houve dor à palpação do infraespinhal MTrP, se houve encaminhamento para o aspecto lateral do ombro com ou sem palpação do infraespinhal MTrP e se houve uma resposta de contração local no infraespinhal MTrP para informações de linha de base. A documentação se o MTrP está ativo ou latente será realizada na linha de base e se houver falha na randomização, uma análise estatística será realizada. Se, durante a avaliação, o sujeito relatar dor com amplitude de movimento cervical ou palpação cervical, presença de dor no braço, diminuição do exame motor, sensação anormal ou presença de hiper-reflexia ou hipo-reflexia, o exame será encerrado e o sujeito será excluído do estudo. Indivíduos com um MTrP no músculo infraespinhal terão uma medição PPT de linha de base realizada com um algômetro para garantir que o MTrP atenda à inclusão de não mais que 35N. Indivíduos sem dor na coluna cervical, sem dor no braço e sem sintomas neurológicos e um PG no músculo infraespinhal não superior a 35N serão incluídos no estudo.

Aqueles incluídos no estudo serão alocados aleatoriamente em dois grupos separados. Uma sequência de alocação aleatória predeterminada gerada por computador será usada para separar os indivíduos em dois grupos, aqueles que recebem dois rcSMT e aqueles que recebem um rcSMT e um scSMT. O estatístico realizará o esquema de randomização. Para garantir a ocultação adequada, o estatístico não estará envolvido no experimento e o clínico e o assistente de pesquisa não estarão envolvidos no esquema de randomização. As alocações de grupos individuais serão impressas pelo assistente de pesquisa e colocadas em envelopes numerados opacos brancos em branco. Os envelopes brancos opacos serão numerados 001→ 013 para homens e 014→026 para mulheres. O assistente de pesquisa registrará o número do envelope na folha de informações do sujeito. O assistente de pesquisa dará ao participante um envelope para entregar ao clínico. O assistente de pesquisa ficará cego, mas o clínico será informado sobre o significado dos códigos. O clínico abrirá o envelope numerado opaco e observará discretamente o esquema de randomização impresso no cartão branco interno, garantindo que o sujeito não veja o esquema de randomização. O cartão com o esquema de randomização será colocado de volta no envelope numerado opaco. Para fins de controle de qualidade, a cavitação do rcSMT e scSMT será monitorada pelo clínico, qualquer cavitação no scSMT será documentada e contabilizada.

Compensação Os participantes receberão uma compensação totalizando US$ 35,00 na forma de dois cartões-presente da Tim Horton (um de 10 dólares e outro de 25 dólares) em reconhecimento ao tempo, estacionamento e gasolina do participante. Os indivíduos receberão um vale-presente de 5 dólares se forem voluntários e não tiverem um PG no músculo infraespinhal. Um cartão-presente de 10 dólares será fornecido para aqueles que concluírem o primeiro dia do experimento e um cartão-presente de 25 dólares será fornecido para aqueles que fizerem o acompanhamento após 48 horas.

Métodos relacionados a ambos Objetivos Específicos Os participantes elegíveis serão solicitados a primeiro ler uma carta informativa e, em seguida, assinar um formulário de consentimento informado para cSMT após todas as perguntas serem respondidas antes do exame físico. O assistente de pesquisa dará aos sujeitos um vestido para vestir, todas as roupas que cobrem a parte superior do tórax, abdômen e extremidades superiores devem ser removidas, incluindo, entre outros, brincos, colares, sutiãs, camisetas, camisetas e suéteres. Os sujeitos serão instruídos pelo auxiliar de pesquisa a colocar o avental com as amarras voltadas para as costas para facilitar a palpação do músculo infraespinal. Os indivíduos serão então instruídos a entrar no laboratório e deitar-se de bruços na mesa de quiropraxia. Um marcador atóxico preto será utilizado para indicar a localização exata do PG no músculo infraespinhal. A linha de base PPT do músculo infraespinhal será tomada com um algômetro portátil pelo assistente de pesquisa. Para confiabilidade, as medidas PPT serão tomadas 3 vezes consecutivas em cada ponto de tempo. Seguindo os procedimentos de linha de base, os indivíduos se moverão para a posição supina na mesa de quiropraxia com a cabeça em uma peça suspensa. O clínico estará no final da mesa de quiropraxia, onde a cabeça do paciente ficará apoiada no capacete. O clínico realizará uma intervenção de dois rcSMT consecutivos ou um scSMT seguido por um rcSMT no lado ipsilateral do infraespinhal MTrP. A manipulação da coluna cervical será aplicada nos segmentos C5-C6 com uma força indicada para abertura da articulação. Após a intervenção, cada sujeito será solicitado a preencher um questionário para abordar o viés esperado do tratamento do sujeito. Os sujeitos preencherão o questionário e o colocarão em um envelope numerado lacrado e o entregarão ao auxiliar de pesquisa. Antes de sair, todos os participantes serão lembrados pelo assistente de pesquisa para se reciclarem de quaisquer tratamentos músculo-esqueléticos ou uso de quaisquer medicamentos não prescritos anteriormente.

Objetivo Específico #1

Dois grupos rcSMT:

Um rcSMT será executado contatando o segmento C5-C6. A cabeça do sujeito será apoiada pelo antebraço do clínico. A mão de contato do clínico entrará em contato com o segmento espinhal C5-C6. Uma manobra de impulso será dada pela mão de contato do clínico ao segmento C5-C6 com a mão de apoio apoiada no zigoma do sujeito. Uma manobra de empuxo inferior rotacional será concluída19. Imediatamente após o primeiro rcSMT, o sujeito virará na mesa de quiropraxia para deitar em decúbito ventral para uma medição pós-rcSMT PPT com o mesmo algômetro realizado pelo assistente de pesquisa. Esta medição PPT pós-rcSMT será feita em intervalos de 5 minutos após o primeiro rcSMT. Uma vez que a medição PPT é feita, o sujeito será solicitado a descansar calmamente na posição supina com a cabeça apoiada no capacete. Um segundo rcSMT será realizado 30 minutos após o primeiro rcSMT. O mesmo protocolo da invenção será repetido. O rcSMT sucessivo será de 30 minutos com base nos resultados de Ross et al. mostrando que uma segunda cavitação da mesma junta não pode ocorrer antes de 20 minutos. Assim, serão utilizados 30 minutos para que seja possível uma nova cavitação do segmento C5-C6 com um buffer de 10 minutos para dar conta de eventuais dificuldades técnicas. O sujeito irá virar para a posição propensa para repetir as medições de PPT em intervalos de 5 minutos após o rcSMT por 30 minutos. Assim que as medições PPT forem feitas, o sujeito estará livre para sair e será compensado. Assim que o paciente deixar a área de tratamento, o clínico marcará no cartão de tratamento se o rcSMT foi realizado com ou sem cavitação para fins de controle de qualidade e colocará o cartão de tratamento de volta em seu envelope numerado especificado e o colocará em uma caixa suspensa que será coloque na área de tratamento.

Um scSMT + Um rcSMT O grupo A scSMT será realizado com a mão de contato do clínico descansando levemente na área paraespinhal do pescoço do indivíduo. A cabeça do sujeito será girada em 45 graus e será apoiada pelo antebraço do clínico, que ficará no topo da antena. Uma manobra de impulso será então dada pela mão de contato do médico assistente ao drop piece com a mão ao lado da musculatura paraespinal simulando um impulso real, a mão de apoio estará apoiada no zigoma do sujeito. Um impulso de queda inferior será aplicado à peça de queda (nenhum impulso é feito pela mão de contato na coluna cervical) (Figura 3 e 4)19. Imediatamente após a primeira manobra scSMT, o sujeito virará na mesa de quiropraxia para deitar em decúbito ventral para uma medição pós-scSMT PPT com o mesmo algômetro realizado pelo assistente de pesquisa. Esta medição de PPT pós-scSMT será feita em intervalos de 5 minutos por 30 minutos após o primeiro scSMT. Um rcSMT será executado 30 minutos após o primeiro scSMT. O sujeito irá virar para a posição de decúbito ventral para repetir as medições de PPT em intervalos de 5 minutos por 30 minutos após o rcSMT. Uma vez que a medição PPT é feita, o sujeito estará livre para deixar a área de tratamento. Assim que o sujeito deixar a área de tratamento, o clínico marcará no cartão de tratamento se o scSMT foi realizado adequadamente sem cavitação e se ocorreu cavitação com o rcSMT ou não e colocará o cartão de tratamento de volta em seu envelope numerado especificado e o colocará em um dropbox que será colocada na área de tratamento.

Objetivo específico nº 2 Todos os sujeitos, independentemente do grupo, deverão comparecer a um acompanhamento de 48 horas após a intervenção. O objetivo do acompanhamento será determinar quanto tempo durará o efeito do cSMT nas medições de PPT feitas no infraespinhal MTrP. Os indivíduos serão chamados para um lembrete de acompanhamento pelo assistente de pesquisa 1 dia antes do acompanhamento para aumentar a adesão. Os participantes serão apresentados ao Canadian Memorial Chiropractic College e serão recebidos pelo mesmo assistente de pesquisa (consulte os métodos do objetivo específico nº 1). A marca preta permanente será identificada para medição adequada do infraespinhal MTrP PPT. Um preto permanente será usado para garantir que o mesmo MTrP seja medido para definir a mesma cena 48 horas antes do acompanhamento. O assistente de pesquisa fará então uma medição PPT com um algômetro portátil no mesmo MTrP. Os sujeitos serão solicitados a trocar de roupa e receber uma compensação.

Cegueira e minimização do viés Este estudo será um RCT simples-cego em que os sujeitos, o estatístico que fornece o esquema de randomização e o assistente de pesquisa que realiza o exame físico serão todos cegos. O clínico experiente que fornece o procedimento rcSMT ou scSMT não será cegado. O clínico experiente terá que saber em qual grupo o sujeito está para poder realizar a intervenção adequada (dois rcSMT ou um scSMT e um rcSMT). O viés na administração da intervenção SMT neste estudo será minimizado pelo emprego de um procedimento simulado validado criado por Vernon et al. em 2005. O viés esperado do tratamento do sujeito será contabilizado registrando as percepções do paciente sobre o protocolo de tratamento.

Conformidade e Co-intervenção Para o objetivo específico principal deste estudo, a adesão não será um problema devido ao tempo limitado necessário para o experimento. A conformidade com o objetivo secundário, em que é necessário um acompanhamento de 2 dias para a coleta de dados, pode ser mais desafiadora. No entanto, o acompanhamento será muito curto, consistindo em uma medição do PPT com um algômetro portátil. Assim, o requisito de tempo será de aproximadamente 10 minutos de duração. Além disso, os sujeitos envolvidos no experimento serão alunos e professores do Canadian Memorial Chiropractic College, a mesma instituição em que a coleta de dados ocorrerá, tornando o acompanhamento mais conveniente para os sujeitos. A adesão será aumentada por um telefonema feito pelo assistente de pesquisa para o sujeito um dia antes do acompanhamento para um lembrete amigável. Além disso, um cartão-presente será distribuído após a conclusão do estudo para aumentar a adesão do sujeito. A co-intervenção será evitada pelo emprego dos critérios de elegibilidade especificados. A co-intervenção será evitada devido ao curto intervalo de tempo da manobra experimental. Os participantes do estudo não podem ter tido nenhum SMT no mês anterior. Este período de washout do tratamento é necessário para evitar a co-intervenção. Os sujeitos serão instruídos a não fazer nenhum tratamento manual entre o experimento e o acompanhamento de 48 horas para evitar a co-intervenção. Se ocorrer o tratamento da coluna cervical, a análise de dados será modificada para levar em conta isso. A documentação se o tratamento ocorreu entre a intervenção e o acompanhamento será usada para verificar se há um resultado significativo da não adesão.

Análise Uma ANOVA de medidas repetidas 2F será realizada usando o software STATA versão 11 (StataCorp LP, College Station, Texas, EUA). A análise dentro dos grupos examinará os pontos no tempo e a análise entre os grupos examinará as diferenças entre os grupos. Uma análise Post Hoc será realizada. Todas as medidas brutas de PPT serão normalizadas para a linha de base para levar em conta a variabilidade do sujeito. Um estatístico conduzirá a análise de dados com o software STATA. A estatística descritiva será utilizada para o objetivo secundário deste estudo.