Эффекты доза-ответ манипулятивной терапии шейного отдела позвоночника (СМТ) на чувствительность к давлению миофасциальных триггерных точек

Синдром фибромиалгии (ФМС) является одним из наиболее частых проявлений миофасциальных болевых синдромов. Общая годовая стоимость FMS составляет 2298 долларов США на пациента в Канаде. Канадское исследование предполагает, что потери производительности, связанные с FMS, составляют 10 068 долларов США в год на одного пациента. Средняя стоимость медицинских ресурсов в Канаде у пациентов с ФМС на 30% выше, чем у пациентов, не страдающих ФМС, а распространенность ФМС в Канаде составляет 1,1%, в результате чего в общей сложности более 340 тысяч канадцев страдают от ФМС. В результате ежегодное экономическое бремя FMS для системы здравоохранения Канады составляет более 425 миллионов долларов.

Как правило, пациенты с FMS имеют распространенную мышечно-скелетную боль с ассоциированными неспецифическими чувствительными точками. Отмечается увеличение распространенности активных миофасциальных триггерных точек (MTrPs), что способствует широко распространенной мышечно-скелетной боли, связанной с пациентами с FMS. MTrPs идентифицируются как гиперраздражаемые мышечные узелки, расположенные в напряженных полосах скелетных мышц, и могут быть классифицированы как латентные или активные. Исследования показали, что активные и латентные MTrPs могут играть определяющую роль в еще не до конца изученном патогенезе FMS.

Существует много общих патофизиологических теорий образования MTrP, включая метаболическую, биохимическую, двигательную дисфункцию замыкательной пластинки и нейрогенный феномен. MTrPs могут быть инициированы сенсибилизацией в общем неврологическом сегменте конкретной ткани, содержащей MTrP. Физиологические изменения, которые происходят в MTrP, являются вторичными по отношению к повышенной реактивности нейронов в центральной нервной системе, что приводит к усилению ноцицепции и усилению восприятия боли.

В настоящее время существует множество терапевтических методов, разработанных для лечения MTrP, включая спинальную манипулятивную терапию (SMT). СМТ может ослаблять ноцицептивный компонент спинальной боли и MTrPs. СМТ увеличивает болевой порог при надавливании (ППБ), что приводит к механической гипоалгезии MTrPs в параспинальных мышцах. Предварительные данные, собранные Srbely et al. показало, что существует значительное увеличение PPT в подостных MTrPs после cSMT в сегментах позвоночника C5-C6 по сравнению с ложной процедурой. Измерение PPT представляет собой метод количественной оценки восприятия боли пациентом при MTrP. PPT можно определить как наименьшее количество стимула давления, при котором субъект воспринимает боль при приложении давления в виде силы.

Соответствующая дозировка (частота применения) СМТ, необходимая для достижения оптимального обезболивания у пациентов с MTrPs, не установлена. Хаас и др. провели пилотное рандомизированное контролируемое исследование для изучения зависимости доза-эффект между SMT и цервикогенными головными болями. Результаты показали, что существует дозозависимая зависимость, увеличение дозы СМТ приводит к снижению частоты и интенсивности головных болей. Кроме того, Хаас и его коллеги провели пилотное исследование, чтобы предварительно определить количество мануальных манипуляций, необходимых для уменьшения хронической боли в пояснице и инвалидности. Результаты показали положительную зависимость доза-реакция между SMT и болью в пояснице. Доза-реакция для MTrPs еще не установлена ​​в текущей литературе. Эта предварительная работа определит надлежащую дозозависимую реакцию для cSMT при лечении MTrPs за одно посещение.

Конкретная цель 1:

Определить, может ли эффект цервикальной SMT на PPT в MTrP в подостной мышце быть усилен и/или продлен после проведения 2-го cSMT во время одного визита субъекта.

H1: Будет статистически значимое увеличение PPT в MTrP в подостной мышце после второй шейной СМТ по сравнению с первой.

Конкретная цель 2:

Определить, будет ли влияние двух цервикальных SMT на PPT в MTrP в подостной мышце через 48 часов наблюдения. Данные будут собираться для описательных целей и генерации гипотез.

Исследования показывают, что мануальная терапия, включая СМТ, является экономически эффективным методом лечения хронической боли и ФМС. В настоящее время протоколы лечения выбираются произвольно на основе мнений или клинического опыта. Предоставление надлежащих рекомендаций по MTrP и SMT может повысить эффективность планов лечения и снизить финансовые затраты на FMS для пациентов и системы здравоохранения. Для этой предварительной работы рассмотрение механизма MTrP лучше всего проводить отдельно от FMS, и поэтому будут использоваться субъекты без FMS.

Процесс набора Субъекты будут набираться путем удобной выборки из кампуса Канадского мемориального колледжа хиропрактики и клиники главного кампуса посредством объявлений, рекламы, обучения студентов и клиницистов конкретным целям этого конкретного исследования, путем отправки студентам по электронной почте запросов о добровольцах и путем прямого набора через личный контакт

Скрининг субъектов Научный ассистент будет оценивать всех добровольцев на соответствие требованиям. Будут собраны демографические данные всех добровольцев, включая пол, возраст, рост, вес, преобладание рук и этническую принадлежность. Будут собраны демографические данные, чтобы эту информацию можно было сравнить с субъектами, у которых есть MTrPs в подостной мышце. Все добровольцы, отвечающие критериям приемлемости, будут включены. Причины исключения будут собраны. Подходящие здоровые субъекты перейдут к физическому осмотру шейного отдела позвоночника. Физическая оценка будет включать экран диапазона движений шейного отдела позвоночника, пальпацию шейного отдела позвоночника, двустороннюю пальпацию подостной мышцы и неврологическое обследование верхних конечностей. Документирование наличия боли при пальпации подостной MTrP, имело ли место обращение к латеральной стороне плеча с пальпацией подостной MTrP или без нее, и если была локальная реакция подергивания в подостной MTrP для исходной информации. Документирование того, является ли MTrP активным или латентным, будет выполнено на исходном уровне, а в случае неудачи рандомизации будет проведен статистический анализ. Если во время обследования субъект сообщает о боли при движении шейного отдела позвоночника или при пальпации шейного отдела позвоночника, о наличии боли в руке, снижении моторики при осмотре, ненормальной чувствительности или наличии гиперрефлексии или гипорефлексии, обследование будет прекращено и субъект будет исключен из исследования. Субъектам с MTrP в подостной мышце будет выполнено базовое измерение PPT с помощью альгометра, чтобы убедиться, что MTrP соответствует включению не более 35 Н. В исследование будут включены субъекты, у которых нет боли в шейном отделе позвоночника, боли в руке и неврологических симптомов, а также MTrP в подостной мышце не более 35 Н.

Те, кто включен в исследование, будут случайным образом разделены на две отдельные группы. Заранее сгенерированная компьютером последовательность случайного распределения будет использоваться для разделения людей на две группы: тех, кто получает два rcSMT, и тех, кто получает один rcSMT и один scSMT. Статистик будет проводить схему рандомизации. Чтобы обеспечить надлежащее сокрытие, статистик не будет участвовать в эксперименте, а клиницист и научный сотрудник не будут участвовать в схеме рандомизации. Индивидуальные групповые распределения будут распечатаны научным сотрудником и помещены в чистые белые непрозрачные пронумерованные конверты. Белые непрозрачные конверты будут пронумерованы 001→013 для мужчин и 014→026 для женщин. Научный сотрудник запишет номер из конверта в информационный лист субъекта. Научный сотрудник даст участнику конверт для передачи клиницисту. Ассистент-исследователь будет ослеплен, но клиницист будет осведомлен о том, что означают коды. Клиницист открывает непрозрачный пронумерованный конверт и незаметно просматривает схему рандомизации, напечатанную на белой карточке внутри, следя за тем, чтобы испытуемый не видел схему рандомизации. Затем карточка со схемой рандомизации будет помещена обратно в непрозрачный пронумерованный конверт. В целях контроля качества кавитация rcSMT и scSMT будет контролироваться клиницистом, любая кавитация в scSMT будет задокументирована и учтена.

Компенсация Участники получат компенсацию на общую сумму 35 долларов США в виде двух подарочных карт Тима Хортона (одна на 10 долларов, другая на 25 долларов) в знак признания времени, стоянки и бензина субъекта. Субъекты получат подарочную карту на 5 долларов, если они добровольно выявят отсутствие MTrP в подостной мышце. Подарочная карта на 10 долларов будет предоставлена ​​тем, кто завершит первый день эксперимента, а подарочная карта на 25 долларов будет предоставлена ​​тем, кто последует через 48 часов.

Методы, связанные с обеими конкретными целями. Подходящим субъектам будет предложено сначала прочитать информационное письмо, а затем подписать форму информированного согласия на cSMT после того, как будут даны ответы на все вопросы до медицинского осмотра. Затем научный сотрудник дает испытуемым одежду, в которую они должны переодеться. Вся одежда, закрывающая верхнюю часть грудной клетки, живот и верхние конечности, должна быть снята, включая, помимо прочего, серьги, ожерелья, бюстгальтеры, майки, футболки и свитера. Субъекты будут проинструктированы научным сотрудником надеть халат так, чтобы завязки были обращены назад, чтобы облегчить пальпацию подостной мышцы. Затем субъектам будет предложено войти в лабораторию и лечь на стол для хиропрактики. Черный нетоксичный маркер будет использоваться для указания точного местоположения MTrP в подостной мышце. Исходный PPT подостной мышцы будет взят лаборантом с помощью портативного альгометра. Для надежности измерения PPT будут проводиться 3 раза подряд в каждый момент времени. Следуя базовым процедурам, субъекты переместятся в положение лежа на спине на столе для хиропрактики с головой на откидном элементе. Клиницист будет в конце стола хиропрактики, где голова субъекта будет опираться на каплевидный головной убор. Клиницист выполнит вмешательство либо из двух последовательных rcSMT, либо из одной scSMT, за которой следует одна rcSMT на ипсилатеральной стороне подостной MTrP. Манипуляции на шейном отделе позвоночника будут применяться к сегментам С5-С6 с усилием, указанным для раскрытия сустава. После вмешательства каждому субъекту будет предложено заполнить анкету для устранения ожидаемой предвзятости лечения субъекта. Испытуемые заполняют анкету, помещают ее в запечатанный пронумерованный конверт и передают научному сотруднику. Перед отъездом ассистент-исследователь напомнит всем испытуемым о необходимости повторного обучения от любого лечения опорно-двигательного аппарата или использования любых лекарств, которые ранее не были назначены.

Конкретная цель №1

Две группы rcSMT:

Будет выполнен rcSMT, связывающийся с сегментом C5-C6. Голова субъекта будет поддерживаться предплечьем врача. Контактная рука врача касается сегмента позвоночника C5-C6. Затем контактной рукой клиницист выполняет маневр тяги в сегменте C5-C6, а поддерживающая рука лежит на скуловой кости субъекта. Будет выполнен вращательный маневр нижней тяги19. Сразу после первого rcSMT субъект перевернется на столе для хиропрактики, чтобы лечь на живот для измерения PPT после rcSMT с тем же алгометром, который выполняет научный сотрудник. Это измерение PPT после rcSMT будет проводиться с 5-минутными интервалами после первого rcSMT. После того, как будет проведено измерение PPT, испытуемого попросят спокойно отдохнуть в положении лежа на спине, положив голову на головной убор. Второй rcSMT будет выполнен через 30 минут после первого rcSMT. Будет повторен тот же протокол изобретения. Последующая rcSMT будет длиться 30 минут на основе результатов Ross et al. показывая, что вторая кавитация в одном и том же соединении не может произойти раньше, чем через 20 минут. Таким образом, 30 минут будут использованы для того, чтобы была возможна еще одна кавитация сегмента С5-С6 с 10-минутным буфером для учета любых возможных технических трудностей. Субъект перевернется в положение лежа для повторных измерений PPT с 5-минутными интервалами после rcSMT в течение 30 минут. После того, как измерения PPT будут выполнены, субъект сможет уйти и получит компенсацию. После того, как субъект покидает зону лечения, клиницист отмечает на карточке лечения, была ли проведена rcSMT с кавитацией или без нее в целях контроля качества, и кладет карту лечения обратно в указанный пронумерованный конверт и бросает ее в ящик для хранения, который будет место в зоне обработки.

Одна scSMT + одна rcSMT Группа A scSMT будет выполняться, когда контактная рука врача слегка опирается на параспинальную область шеи субъекта. Голова субъекта будет повернута на 45 градусов и будет поддерживаться предплечьем врача, которое будет лежать поверх головного убора. Затем контактной рукой лечащего врача выполняется колющий маневр с отбрасываемой деталью, при этом рука рядом с параспинальной мускулатурой имитирует реальный толчок, при этом поддерживающая рука будет лежать на скуловой кости субъекта. К отбрасывающему элементу будет применен нижний толчок (контактная рука не делает никакого толчка к шейному отделу позвоночника) (рис. 3 и 4)19. Сразу после первого маневра scSMT субъект перевернется на столе для хиропрактики, чтобы лечь на живот для измерения PPT после scSMT с тем же алгометром, который выполняет научный сотрудник. Это измерение PPT после scSMT будет проводиться с 5-минутными интервалами в течение 30 минут после первого scSMT. rcSMT будет выполняться через 30 минут после первого scSMT. Субъект перевернется в положение лежа для повторных измерений PPT с 5-минутными интервалами в течение 30 минут после rcSMT. После того, как измерение PPT будет выполнено, субъект сможет покинуть зону лечения. После того, как субъект покидает зону лечения, клиницист отмечает в карте лечения, была ли sMT проведена адекватно без кавитации, и произошла ли кавитация при rcSMT или нет, и кладет карту лечения обратно в указанный пронумерованный конверт и опускает ее в карту. ящик для хранения, который будет находиться в зоне обработки.

Конкретная цель № 2 Все субъекты, независимо от группы, должны будут пройти 48-часовое последующее наблюдение после вмешательства. Цель последующего наблюдения будет состоять в том, чтобы определить, как долго будет продолжаться эффект cSMT на измерениях PPT, проведенных на подостной MTrP. Субъекты будут вызваны для последующего напоминания научным сотрудником за 1 день до последующего наблюдения для повышения соблюдения. Субъекты будут представлены в Канадский мемориальный колледж хиропрактики, и их встретит один и тот же научный сотрудник (см. Методы конкретной цели № 1). Постоянная черная метка будет определяться для правильного измерения PPT подостной мышцы MTrP. Будет использоваться постоянный черный цвет, чтобы гарантировать, что будет измерен тот же MTrP для установки той же сцены, что и за 48 часов до последующего наблюдения. Затем ассистент-исследователь проведет одно измерение PPT с помощью портативного альгометра на том же MTrP. Субъектов попросят снова переодеться в одежду и предоставят компенсацию.

Ослепление и минимизация систематической ошибки Это исследование будет однократным слепым РКИ в том смысле, что испытуемые, статистик, предоставляющий схему рандомизации, и научный сотрудник, выполняющий физикальное обследование, будут ослеплены. Опытный врач, проводящий процедуру rcSMT или scSMT, не будет ослеплен. Опытный клиницист должен знать, к какой группе относится субъект, чтобы иметь возможность выполнить надлежащее вмешательство (два rcSMT или один scSMT и один rcSMT). Предвзятость при проведении вмешательства SMT в этом исследовании будет сведена к минимуму за счет использования проверенной фиктивной процедуры, созданной Vernon et al. в 2005 году. Ожидаемая погрешность лечения субъекта будет учитываться путем регистрации восприятия пациентом протокола лечения.

Соблюдение режима и совместное вмешательство Для достижения основной конкретной цели данного исследования соблюдение режима не будет проблемой из-за ограниченного времени, необходимого для проведения эксперимента. Соблюдение вторичной цели, когда для сбора данных требуется 2-дневное последующее наблюдение, может быть более сложным. Однако последующее наблюдение будет очень коротким и будет состоять из одного измерения PPT с помощью ручного альгометра. Таким образом, требуемое время составит примерно 10 минут. Кроме того, субъектами, участвующими в эксперименте, будут студенты и преподаватели Канадского мемориального колледжа хиропрактики, в том же учреждении, где будет происходить сбор данных, что сделает последующее наблюдение более удобным для испытуемых. Соблюдение будет увеличено телефонным звонком, сделанным научным сотрудником субъекту за день до последующего наблюдения для дружеского напоминания. Кроме того, по завершении исследования будет выдана подарочная карта, чтобы повысить степень соблюдения требований. Совместного вмешательства можно избежать, используя указанные критерии приемлемости. Совместного вмешательства следует избегать из-за короткого промежутка времени экспериментального маневра. Участники исследования не могли иметь SMT в предыдущем месяце. Этот период вымывания лечения необходим, чтобы избежать совместного вмешательства. Субъекты будут проинструктированы не проводить никаких ручных процедур между экспериментом и 48-часовым последующим наблюдением, чтобы избежать совместного вмешательства. Если проводится лечение шейного отдела позвоночника, анализ данных будет изменен с учетом этого. Документация о том, проводилось ли лечение между вмешательством и последующим наблюдением, будет использоваться, чтобы увидеть, есть ли значительный результат от несоблюдения.

Анализ Повторные измерения 2F ANOVA будут выполняться с использованием программного обеспечения STATA версии 11 (StataCorp LP, Колледж-Стейшн, Техас, США). При внутригрупповом анализе будут учитываться временные точки, а при межгрупповом анализе - групповые различия. Будет проведен апостериорный анализ. Все необработанные показатели PPT будут нормализованы к исходному уровню для учета изменчивости субъекта. Статистик будет проводить анализ данных с помощью программного обеспечения STATA. Описательная статистика будет использоваться для второстепенной цели данного исследования.