Efectos de respuesta a la dosis de la terapia de manipulación de la columna cervical (SMT) sobre la sensibilidad a la presión de los puntos gatillo miofasciales

El síndrome de fibromialgia (FMS) es una de las manifestaciones más comunes de los síndromes de dolor miofascial. El costo total anual de FMS es de $2298 por paciente en Canadá. Un estudio canadiense sugiere que los costos de pérdida de productividad relacionados con FMS por año son de $10,068 por paciente. El costo promedio de los recursos de salud en Canadá es un 30 % más alto en los pacientes con FMS en comparación con los pacientes que no tienen FMS y la prevalencia de FMS en Canadá es del 1,1 %, lo que lleva a un total de más de 340 000 canadienses que padecen FMS. Como resultado, la carga económica anual de FMS para el sistema de salud canadiense es de más de $425 millones.

Por lo general, los pacientes con FMS tienen dolor musculoesquelético generalizado con puntos sensibles asociados no específicos. Hay un aumento en la prevalencia de los puntos gatillo miofasciales activos (MTrP) que contribuyen al dolor musculoesquelético generalizado asociado con los pacientes con FMS. Los PGM se identifican como nódulos musculares hiperirritables ubicados dentro de bandas tensas de músculo esquelético y pueden clasificarse como latentes o activos. Los estudios han demostrado que los MTrP activos y latentes pueden desempeñar un papel determinante en la patogenia de la FMS que aún no se conoce por completo.

Hay muchas teorías fisiopatológicas comunes que existen para la formación de MTrP, incluidas la disfunción metabólica, bioquímica, de la placa terminal motora y el fenómeno neurogénico. Los MTrP pueden iniciarse por una sensibilización dentro del segmento neurológico común del tejido específico que contiene el MTrP. Los cambios fisiológicos que ocurren en el MTrP son secundarios a una mayor capacidad de respuesta de las neuronas dentro del sistema nervioso central que conduce a una mayor nocicepción y una mayor percepción del dolor.

Actualmente hay una variedad de técnicas terapéuticas establecidas para tratar los PGM, incluida la terapia de manipulación espinal (SMT). SMT puede atenuar el componente nociceptivo del dolor espinal y los PGM. SMT aumenta los umbrales de dolor por presión (PPT) que conducen a la hipoalgesia mecánica de los MTrP en los músculos paraespinales. Los datos preliminares recopilados por Srbely et al. ha demostrado que hay un aumento significativo en los PPT en los PGM del infraespinoso después de cSMT en los segmentos espinales C5-C6 en comparación con un procedimiento simulado. La medida de PPT es un método para cuantificar la percepción del dolor de un paciente en un PGM. Los PPT se pueden definir como la cantidad mínima de estímulo de presión en la que un sujeto percibe dolor tras la aplicación de presión en forma de fuerza.

No se ha establecido la dosis adecuada (frecuencia de aplicación) de SMT necesaria para lograr un alivio óptimo del dolor en pacientes con PGM. Haas et al. realizó un ensayo controlado aleatorio piloto para examinar la relación dosis-respuesta entre SMT y dolores de cabeza cervicogénicos. Los resultados mostraron que existe una relación dosis-respuesta, aumentando la dosis de SMT conduce a una disminución de la frecuencia e intensidad de los dolores de cabeza. Además, Haas y sus colegas realizaron un estudio piloto para realizar una identificación preliminar de la cantidad de manipulaciones quiroprácticas necesarias para disminuir el dolor lumbar crónico y la discapacidad. Los resultados mostraron una relación dosis-respuesta positiva entre SMT y el dolor lumbar. La dosis-respuesta para los MTrP aún no se ha establecido en la literatura actual. Este trabajo preliminar determinará la dosis-respuesta adecuada para cSMT en el tratamiento de los PGM en una sola visita.

Objetivo específico 1:

Determinar si el efecto del SMT cervical en el PPT en un PGM en el músculo infraespinoso se puede mejorar y/o extender después de administrar un segundo cSMT durante una visita de un solo sujeto.

H1: Habrá un aumento estadísticamente significativo en los PPT en el PGM en el músculo infraespinoso después del segundo SMT cervical, en comparación con el primero.

Objetivo Específico 2:

Determinar si el efecto de dos SMT cervicales sobre los PPT en un PGM en el músculo infraespinoso estará presente a las 48 horas de seguimiento. Los datos se recopilarán con fines descriptivos y de generación de hipótesis.

Los estudios muestran que la terapia manual, incluida la SMT, es un método rentable para tratar el dolor crónico y el FMS. Actualmente, los protocolos de tratamiento se seleccionan arbitrariamente en función de la opinión o la experiencia clínica. Brindar pautas adecuadas para MTrP y SMT puede aumentar la efectividad de los planes de tratamiento y disminuir el costo financiero de FMS en los pacientes y el sistema de atención médica. Para este trabajo preliminar, es mejor observar el mecanismo MTrP de forma aislada de FMS y, por lo tanto, se utilizarán sujetos sin FMS.

Proceso de reclutamiento Los sujetos serán reclutados a través de muestras de conveniencia del campus del Canadian Memorial Chiropractic College y la clínica del campus principal a través de anuncios, publicidad, educando al cuerpo estudiantil y a los médicos sobre los objetivos específicos de este estudio en particular, enviando un correo electrónico al cuerpo estudiantil solicitando voluntarios y por contratación directa a través de contacto personal

Selección de sujetos El asistente de investigación evaluará la elegibilidad de todos los voluntarios. Se recopilarán los datos demográficos de todos los voluntarios, incluido el sexo, la edad, la altura, el peso, el dominio de las manos y el origen étnico. Se recopilarán datos demográficos para que esta información pueda compararse con los sujetos que tienen MTrP en el músculo infraespinoso. Se incluirán todos los voluntarios que cumplan con los criterios de elegibilidad. Se recogerán los motivos de exclusión. Los sujetos sanos elegibles pasarán a un examen físico de la columna cervical. La evaluación física incluirá una evaluación del rango de movimiento cervical, palpación de la columna cervical, palpación del músculo infraespinoso bilateralmente y un examen neurológico de las extremidades superiores. Documentación de si hubo dolor a la palpación del PGM del infraespinoso, si hubo derivación a la cara lateral del hombro con o sin palpación del PGM del infraespinoso y si hubo una respuesta de contracción local en el PGM del infraespinoso para obtener información inicial. La documentación si el MTrP está activo o latente se realizará al inicio del estudio y, si falla la aleatorización, se realizará un análisis estadístico. Si, durante la evaluación, el sujeto informa dolor con el rango de movimiento cervical o la palpación cervical, la presencia de dolor en el brazo, disminución del examen motor, sensación anormal o la presencia de hiperreflexia o hiporreflexia, se dará por terminado el examen y el sujeto será excluido del estudio. A los sujetos con un MTrP en el músculo infraespinoso se les realizará una medición de PPT de referencia con un algómetro para garantizar que el MTrP cumpla con la inclusión de no más de 35N. Se incluirán en el estudio sujetos que no tengan dolor en la columna cervical, dolor en el brazo ni síntomas neurológicos y un PGM en el músculo infraespinoso de no más de 35N.

Los incluidos en el estudio serán asignados aleatoriamente a dos grupos separados. Se utilizará una secuencia de asignación aleatoria predeterminada generada por computadora para separar a los individuos en dos grupos, los que reciben dos rcSMT y los que reciben un rcSMT y un scSMT. El estadístico llevará a cabo el esquema de aleatorización. Para garantizar un ocultamiento adecuado, el estadístico no estará involucrado en el experimento y el médico y el asistente de investigación no estarán involucrados en el esquema de aleatorización. El asistente de investigación imprimirá las asignaciones de los grupos individuales y las colocará en sobres numerados, blancos y opacos. Los sobres blancos opacos estarán numerados 001→013 para hombres y 014→026 para mujeres. El asistente de investigación registrará el número del sobre en la hoja de información del sujeto. El asistente de investigación le entregará al participante un sobre para que se lo entregue al médico. El asistente de investigación estará cegado, pero el médico sabrá lo que significan los códigos. El médico abrirá el sobre opaco numerado y observará discretamente el esquema de aleatorización impreso en la tarjeta blanca del interior, asegurándose de que el sujeto no vea el esquema de aleatorización. La tarjeta con el esquema de aleatorización se volverá a colocar en el sobre opaco numerado. Para fines de control de calidad, el médico controlará la cavitación de rcSMT y scSMT; cualquier cavitación en scSMT se documentará y contabilizará.

Compensación Los participantes recibirán una compensación por un total de $35.00 en forma de dos tarjetas de regalo de Tim Horton (una por 10 dólares y otra por 25 dólares) en reconocimiento al tiempo, estacionamiento y gasolina del sujeto. Los sujetos recibirán una tarjeta de regalo de 5 dólares si se ofrecen como voluntarios y se descubre que no tienen un PGM en el músculo infraespinoso. Se proporcionará una tarjeta de regalo de 10 dólares a quienes completen el primer día del experimento y una tarjeta de regalo de 25 dólares a quienes realicen el seguimiento después de 48 horas.

Métodos relacionados con ambos objetivos específicos A los sujetos elegibles se les pedirá que primero lean una carta de información y luego firmen un formulario de consentimiento informado para cSMT después de responder todas las preguntas antes del examen físico. Luego, el asistente de investigación les dará a los sujetos una bata para que se cambien, se debe quitar toda la ropa que cubra el tórax superior, el abdomen y las extremidades superiores, incluidos, entre otros, aretes, collares, sostenes, camisetas, camisetas y suéteres. El asistente de investigación indicará a los sujetos que se coloquen la bata con los lazos hacia atrás para facilitar la palpación del músculo infraespinoso. Luego, se indicará a los sujetos que ingresen al laboratorio y se acuesten boca abajo en la mesa de quiropráctica. Se utilizará un marcador negro no tóxico para indicar la ubicación exacta del PGM en el músculo infraespinoso. El asistente de investigación tomará el PPT de referencia del músculo infraespinoso con un algómetro de mano. Para la confiabilidad, las medidas de PPT se tomarán 3 veces consecutivas en cada punto de tiempo. Siguiendo los procedimientos de referencia, los sujetos se colocarán en posición supina sobre la mesa quiropráctica con la cabeza sobre una pieza colgante. El médico estará al final de la mesa quiropráctica donde la cabeza del sujeto descansará sobre el cabezal de caída. El médico realizará una intervención de dos rcSMT consecutivos o un scSMT seguido de un rcSMT en el lado ipsilateral del infraespinoso MTrP. La manipulación de la columna cervical se aplicará a los segmentos C5-C6 con una fuerza indicada para separar la articulación. Después de la intervención, se le pedirá a cada sujeto que complete un cuestionario para abordar el sesgo esperado del tratamiento del sujeto. Los sujetos llenarán el cuestionario y lo colocarán en un sobre sellado y numerado y se lo entregarán al asistente de investigación. Antes de irse, el asistente de investigación recordará a todos los sujetos que se vuelvan a capacitar de cualquier tratamiento musculoesquelético o uso de cualquier medicamento no recetado previamente.

Objetivo Específico #1

Dos grupos rcSMT:

Se realizará un rcSMT contactando el segmento C5-C6. La cabeza del sujeto estará sostenida por el antebrazo del médico. La mano de contacto del médico entrará en contacto con el segmento espinal C5-C6. Luego, la mano de contacto del médico dará una maniobra de empuje al segmento C5-C6 con la mano de apoyo descansando sobre el cigoma del sujeto. Se completará una maniobra de empuje de caída inferior rotacional19. Inmediatamente después de la primera rcSMT, el sujeto se dará la vuelta en la mesa de quiropráctica para acostarse boca abajo para una medición de PPT posterior a la rcSMT con el mismo algómetro realizado por el asistente de investigación. Esta medición PPT posterior a rcSMT se tomará a intervalos de 5 minutos después de la primera rcSMT. Una vez que se toma la medición de PPT, se le pedirá al sujeto que descanse tranquilamente en posición supina con la cabeza apoyada en el casco de caída. Se realizará un segundo rcSMT 30 minutos después del primer rcSMT. Se repetirá el mismo protocolo de la invención. El rcSMT sucesivo será una parte de 30 minutos según los resultados de Ross et al. mostrando que una segunda cavitación de la misma articulación no puede ocurrir antes de los 20 minutos. Así, se utilizarán 30 minutos para que sea posible otra cavitación del segmento C5-C6 con un buffer de 10 minutos para tener en cuenta posibles dificultades técnicas. El sujeto se volteará a la posición boca abajo para repetir las mediciones de PPT a intervalos de 5 minutos después de rcSMT durante 30 minutos. Una vez que se toman las medidas de PPT, el sujeto será libre de irse y será compensado. Una vez que el sujeto haya abandonado el área de tratamiento, el médico marcará en la tarjeta de tratamiento si la rcSMT se realizó con o sin cavitación con fines de control de calidad, volverá a colocar la tarjeta de tratamiento en su sobre numerado especificado y la depositará en un buzón que será lugar en el área de tratamiento.

Un scSMT + un rcSMT Grupo A scSMT se realizará con la mano de contacto del médico descansando ligeramente sobre el área paraespinal del cuello del sujeto. La cabeza del sujeto se girará a 45 grados y se apoyará en el antebrazo del médico, que se colocará encima del casco. Luego, la mano de contacto del médico tratante dará una maniobra de empuje a la pieza de caída con la mano al lado de la musculatura paraespinal simulando un empuje real, la mano de apoyo estará descansando sobre el cigoma del sujeto. Se aplicará un empuje de caída inferior a la pieza de caída (no se realiza empuje con la mano de contacto sobre la columna cervical) (Figuras 3 y 4)19. Inmediatamente después de la primera maniobra de scSMT, el sujeto se dará la vuelta en la mesa de quiropráctica para acostarse boca abajo para una medición de PPT posterior a scSMT con el mismo algómetro realizado por el asistente de investigación. Esta medición de PPT posterior a scSMT se tomará a intervalos de 5 minutos durante 30 minutos después de la primera scSMT. Se realizará un rcSMT 30 minutos después del primer scSMT. El sujeto se volteará a la posición boca abajo para repetir las mediciones de PPT en intervalos de 5 minutos durante 30 minutos después de rcSMT. Una vez que se toma la medición de PPT, el sujeto podrá abandonar el área de tratamiento. Una vez que el sujeto haya abandonado el área de tratamiento, el médico marcará en la tarjeta de tratamiento si el scSMT se realizó adecuadamente sin cavitación y si se produjo una cavitación con el rcSMT o no, y colocará la tarjeta de tratamiento nuevamente en su sobre numerado especificado y la dejará caer en un buzón que se colocará en el área de tratamiento.

Objetivo específico n.º 2 Todos los sujetos, independientemente del grupo, deberán asistir a un seguimiento de 48 horas después de la intervención. El propósito del seguimiento será determinar cuánto tiempo durará el efecto del cSMT en las mediciones de PPT tomadas en el infraespinoso MTrP. El asistente de investigación llamará a los sujetos para un recordatorio de seguimiento 1 día antes del seguimiento para aumentar el cumplimiento. Los sujetos se presentarán ante el Canadian Memorial Chiropractic College y serán recibidos por el mismo asistente de investigación (consulte los métodos del objetivo específico n.º 1). La marca negra permanente se identificará para la medición adecuada del PPT del infraespinoso MTrP. Se utilizará un negro permanente para garantizar que se medirá el mismo MTrP para establecer la misma escena que 48 horas antes del seguimiento. El asistente de investigación luego tomará una medición de PPT con un algómetro de mano en el mismo MTrP. Se les pedirá a los sujetos que se cambien de ropa y se les proporcionará una compensación.

Cegamiento y minimización del sesgo Este estudio será un ECA simple ciego en el que los sujetos, el estadístico que proporciona el esquema de aleatorización y el asistente de investigación que realiza el examen físico serán cegados. El médico experimentado que proporcione el procedimiento rcSMT o scSMT no estará cegado. El clínico experimentado tendrá que saber en qué grupo se encuentra el sujeto para poder realizar la intervención adecuada (dos rcSMT o un scSMT y un rcSMT). El sesgo en la administración de la intervención SMT en este estudio se minimizará empleando un procedimiento simulado validado creado por Vernon et al. en 2005. El sesgo esperado del tratamiento del sujeto se tendrá en cuenta registrando las percepciones del paciente sobre el protocolo de tratamiento.

Cumplimiento y Co-intervención Para el objetivo principal específico de este estudio, el cumplimiento no será un problema debido al tiempo limitado necesario para el experimento. El cumplimiento del objetivo secundario donde se requiere un seguimiento de 2 días para la recopilación de datos puede ser más desafiante. Sin embargo, el seguimiento será muy breve y consistirá en una medición PPT con un algómetro manual. Por lo tanto, el requisito de tiempo será de aproximadamente 10 minutos de duración. Además, los sujetos involucrados en el experimento serán estudiantes y profesores del Canadian Memorial Chiropractic College, la misma institución en la que se realizará la recopilación de datos, lo que hará que el seguimiento sea más conveniente para los sujetos. El cumplimiento aumentará con una llamada telefónica realizada por el asistente de investigación al sujeto un día antes del seguimiento para un recordatorio amistoso. Además, se entregará una tarjeta de regalo al finalizar el estudio para aumentar el cumplimiento del sujeto. Se evitará la cointervención empleando los criterios de elegibilidad especificados. Se evitará la cointervención debido al breve lapso de tiempo de la maniobra experimental. Los participantes del estudio no pueden haber tenido ningún SMT en el mes anterior. Este período de lavado del tratamiento es necesario para evitar la cointervención. Se indicará a los sujetos que no se sometan a ningún tratamiento manual entre el experimento y el seguimiento de 48 horas para evitar la cointervención. Si se produce el tratamiento de la columna cervical, el análisis de datos se modificará para tener esto en cuenta. Se utilizará la documentación si el tratamiento ocurrió entre la intervención y el seguimiento para ver si hay un resultado significativo del incumplimiento.

Análisis Se realizará un ANOVA de medidas repetidas 2F utilizando el software STATA versión 11 (StataCorp LP, College Station, Texas, EE. UU.). El análisis dentro de los grupos observará puntos de tiempo y el análisis entre grupos observará las diferencias de grupo. Se realizará un análisis Post Hoc. Todas las medidas de PPT sin procesar se normalizarán a la línea de base para tener en cuenta la variabilidad de los sujetos. Un estadístico realizará el análisis de datos con el software STATA. La estadística descriptiva se utilizará para el objetivo secundario de este estudio.