Dosisresponseffekter af Cervical Spinal Manipulative Therapy (SMT) på trykfølsomhed af myofasciale triggerpunkter

Fibromyalgisyndrom (FMS) er en af ​​de mest almindelige manifestationer af myofasciale smertesyndromer. De samlede årlige omkostninger ved FMS er $2298 per patient i Canada. En canadisk undersøgelse tyder på, at FMS-relaterede produktivitetstabsomkostninger pr. år er $10.068 pr. patient. De gennemsnitlige udgifter til sundhedsressourcer i Canada er 30 % højere hos FMS-patienter sammenlignet med ikke-FMS-patienter, og prævalensen af ​​FMS i Canada er 1,1 %, hvilket fører til i alt over 340 tusind canadiere, der lider af FMS. Som et resultat heraf er den årlige økonomiske byrde af FMS for det canadiske sundhedssystem mere end $425 millioner.

Typisk har FMS-patienter udbredte muskuloskeletale smerter med tilhørende uspecifikke ømme punkter. Der er en stigning i prævalensen af ​​aktive myofasciale triggerpunkter (MTrP'er), der bidrager til de udbredte muskuloskeletale smerter forbundet med FMS-patienter. MTrP'er identificeres som hyperirritable muskulære knuder placeret inden for spændte bånd af skeletmuskulatur og kan klassificeres som latente eller aktive. Undersøgelser har vist, at aktive og latente MTrP'er kan spille en afgørende rolle i den endnu ikke fuldt forståede patogenese af FMS.

Der er mange almindelige patofysiologiske teorier, der eksisterer for MTrP-dannelse, herunder metabolisk, biokemisk, motorisk endepladedysfunktion og det neurogene fænomen. MTrP'er kan initieres af en sensibilisering inden for det fælles neurologiske segment af det specifikke væv, der indeholder MTrP. De fysiologiske ændringer, der forekommer ved MTrP, er sekundære til en øget reaktionsevne af neuronerne i centralnervesystemet, hvilket fører til øget nociception og øget opfattelse af smerte.

I øjeblikket er der en række terapeutiske teknikker etableret til behandling af MTrP'er, herunder spinal manipulativ terapi (SMT). SMT kan dæmpe den nociceptive komponent af spinal smerte og MTrP'er. SMT øger tryksmertetærskler (PPT'er), hvilket fører til mekanisk hypoalgesi af MTrP'er i paraspinale muskler. Foreløbige data indsamlet af Srbely et al. har vist, at der er en signifikant stigning i PPT'er i infraspinatus MTrP'er efter cSMT til C5-C6 spinalsegmenterne sammenlignet med en falsk procedure. Målingen af ​​PPT er en metode til at kvantificere en patients opfattelse af smerte i en MTrP. PPT'er kan defineres som den mindste mængde trykstimulus, ved hvilken et individ opfatter smerte ved påføring af tryk i form af kraft.

Den passende dosis (anvendelseshyppighed) af SMT, der er nødvendig for at opnå optimal smertelindring for patienter med MTrP'er, er ikke blevet fastlagt. Haas et al. udførte et randomiseret, kontrolleret pilotforsøg for at undersøge dosis-responsforholdet mellem SMT og cervikogen hovedpine. Resultaterne viste, at der er en dosis-respons sammenhæng, at øge dosis af SMT fører til en nedsat hyppighed og intensitet af hovedpine. Derudover gennemførte Haas og kolleger en pilotundersøgelse for at foretage en foreløbig identifikation af antallet af kiropraktiske manipulationer, der kræves for at mindske kroniske lændesmerter og handicap. Resultaterne viste en positiv dosis-respons sammenhæng mellem SMT og lænderygsmerter. Dosis-respons for MTrP'er er endnu ikke fastlagt i den aktuelle litteratur. Dette indledende arbejde vil bestemme den korrekte dosis-respons for cSMT i behandlingen af ​​MTrP'er i et enkelt besøg.

Specifikt mål 1:

For at bestemme, om effekten af ​​cervikal SMT på PPT i en MTrP i infraspinatus-musklen kan forstærkes og/eller forlænges efter en 2. cSMT er givet under et enkelt forsøgspersonbesøg.

H1: Der vil være en statistisk signifikant stigning i PPT'er i MTrP i infraspinatus-musklen efter den anden cervikale SMT sammenlignet med den første.

Specifikt mål 2:

For at bestemme, om effekten af ​​to cervikale SMT'er på PPT'er i en MTrP i infraspinatus-musklen vil være til stede ved 48 timers opfølgning. Data vil blive indsamlet til beskrivende formål og hypotesegenerering.

Undersøgelser viser, at manuel terapi inklusive SMT er en omkostningseffektiv metode til behandling af kroniske smerter og FMS. I øjeblikket er behandlingsprotokoller vilkårligt udvalgt baseret på mening eller klinisk erfaring. At give ordentlige retningslinjer for MTrP og SMT kan øge effektiviteten af ​​behandlingsplaner og reducere de økonomiske omkostninger ved FMS på patienter og sundhedssystemet. Til dette indledende arbejde er det bedst at se på MTrP-mekanismen isoleret fra FMS, og derfor vil emner uden FMS blive brugt.

Rekrutteringsprocessen Emner vil blive rekrutteret via bekvemmelighedsprøver fra Canadian Memorial Chiropractic College campus og hovedcampusklinikken gennem annonceringer, reklamer, uddannelse af studerende og klinikere om de specifikke mål med denne særlige undersøgelse, ved at sende en e-mail til de studerende og bede om frivillige, og ved direkte rekruttering gennem personlig kontakt

Emnescreening Forskningsassistenten vil vurdere alle frivillige for berettigelse. Demografien for alle de frivillige vil blive indsamlet, herunder køn, alder, højde, vægt, hånddominans og etnicitet. Demografi vil blive indsamlet, så denne information kan sammenlignes med forsøgspersoner, der har MTrP'er i infraspinatus-musklen. Alle frivillige, der opfylder berettigelseskriterierne, vil blive inkluderet. Årsager til udelukkelse vil blive indsamlet. Berettigede raske forsøgspersoner vil gå videre til en fysisk undersøgelse af den cervikale rygsøjle. Den fysiske vurdering vil omfatte en cervikal bevægelsesskærm, palpation af halshvirvelsøjlen, palpation af infraspinatus-musklen bilateralt og en neurologisk undersøgelse af øvre lemmer. Dokumentation om der var smerter ved palpation af infraspinatus MTrP forekom, hvis der var henvisning til det laterale aspekt af skulderen med eller uden palpation af infraspinatus MTrP, og hvis der var et lokalt twitch-respons i infraspinatus MTrP for baseline information. Dokumentation, om MTrP er aktiv eller latent, vil blive udført ved baseline, og hvis der er fejl i randomisering, vil der blive udført en statistisk analyse. Hvis forsøgspersonen under vurderingen rapporterer smerter med cervikal bevægelighed eller cervikal palpation, tilstedeværelse af armsmerter, nedsat motorisk undersøgelse, unormal fornemmelse eller tilstedeværelse af hyperrefleksi eller hyporefleksi, vil undersøgelsen blive afsluttet og forsøgspersonen vil blive udelukket fra undersøgelsen. Forsøgspersoner med en MTrP i infraspinatus-musklen vil have en baseline PPT-måling udført med et algometer for at sikre, at MTrP opfylder inklusion af ikke mere end 35N. Forsøgspersoner, der ikke har smerter i halshvirvelsøjlen, ingen armsmerter og ingen neurologiske symptomer og en MTrP i infraspinatus-musklen højst 35N vil blive inkluderet i undersøgelsen.

De, der indgår i undersøgelsen, vil blive tilfældigt fordelt i to separate grupper. En forudbestemt computergenereret tilfældig allokeringssekvens vil blive brugt til at adskille individer i to grupper, dem der modtager to rcSMT og dem der modtager en rcSMT og en scSMT. Statistikeren vil afholde randomiseringsordningen. For at sikre korrekt fortielse vil statistikeren ikke være involveret i forsøget, og klinikeren og forskningsassistenten vil ikke være involveret i randomiseringsordningen. De individuelle gruppetildelinger vil blive printet af forskningsassistenten og lagt i tomme hvide uigennemsigtige nummererede kuverter. De hvide uigennemsigtige kuverter bliver nummereret 001→ 013 for mænd og 014→026 for kvinder. Forskningsassistenten noterer nummeret fra kuverten på emneoplysningsarket. Forskningsassistenten vil give deltageren en kuvert til at give til klinikeren. Forskningsassistenten vil blive blindet, men klinikeren vil blive uddannet, hvad koderne betyder. Klinikeren åbner den uigennemsigtige nummererede kuvert og ser diskret på randomiseringsskemaet trykt på det hvide kort indeni, og sikrer, at forsøgspersonen ikke ser randomiseringsskemaet. Kortet med randomiseringsskemaet på vil derefter blive lagt tilbage i den uigennemsigtige nummererede kuvert. Til kvalitetskontrolformål vil kavitation af rcSMT og scSMT blive overvåget af klinikeren, enhver kavitation i scSMT vil blive dokumenteret og redegjort for.

Kompensation Deltagerne vil modtage en kompensation på i alt $35,00 i form af to Tim Hortons gavekort (et til 10 dollars et for 25 dollars) som anerkendelse af forsøgspersonens tid, parkering og benzin. Forsøgspersoner vil modtage et gavekort på 5 dollar, hvis de melder sig frivilligt og viser sig ikke at have en MTrP i infraspinatus-musklen. Et gavekort på 10 dollar vil blive givet til dem, der gennemfører den første dag af eksperimentet, og et gavekort på 25 dollar vil blive givet til dem, der følger op efter 48 timer.

Metoder relateret til begge specifikke mål Kvalificerede forsøgspersoner vil blive bedt om først at læse et informationsbrev og derefter underskrive en informeret samtykkeformular til cSMT, efter at alle spørgsmål er besvaret før den fysiske undersøgelse. Forskningsassistenten vil derefter give forsøgspersonerne en kjole at skifte til, alt tøj, der dækker den øvre thorax, mave og øvre ekstremiteter, skal fjernes, inklusive men ikke begrænset til øreringe, halskæder, bh'er, undertrøjer, t-shirts og trøjer. Forsøgspersonerne vil blive instrueret af forskningsassistenten i at tage kjolen på med båndene mod ryggen for at lette palpation af infraspinatus-musklen. Forsøgspersonerne vil derefter blive instrueret i at gå ind i laboratoriet og ligge tilbøjelige på det kiropraktiske bord. En sort ikke-toksisk markør vil blive brugt til at angive den nøjagtige placering af MTrP i infraspinatus-musklen. Baseline PPT af infraspinatus musklen vil blive taget med et håndholdt algometer af forskningsassistenten. For pålidelighed vil PPT-foranstaltninger blive taget 3 på hinanden følgende gange på hvert tidspunkt. Efter basislinjeprocedurerne vil forsøgspersonerne bevæge sig i liggende stilling på det kiropraktiske bord med hovedet på et faldstykke. Klinikeren vil være for enden af ​​det kiropraktiske bord, hvor forsøgspersonens hoved vil hvile på drop-hovedstykket. Klinikeren vil udføre enten en intervention af to på hinanden følgende rcSMT eller en scSMT efterfulgt af en rcSMT på den ipsilaterale side af infraspinatus MTrP. Manipulation af den cervikale rygsøjle vil blive anvendt på C5-C6 segmenterne med en kraft, der er angivet til at gabende leddet. Efter interventionen vil hver forsøgsperson blive bedt om at udfylde et spørgeskema for at adressere forsøgspersonens forventede bias. Forsøgspersonerne udfylder spørgeskemaet og lægger det i en forseglet nummereret kuvert og giver det til forskningsassistenten. Inden de forlader vil alle forsøgspersoner blive mindet af forskningsassistenten om at genoptræne fra eventuelle muskuloskeletale behandlinger eller brug af medicin, der ikke tidligere er ordineret.

Specifikt mål #1

To rcSMT-grupper:

En rcSMT vil blive udført ved at kontakte C5-C6 segmentet. Forsøgspersonens hoved vil blive understøttet af klinikerens underarm. Klinikerens kontakthånd vil kontakte C5-C6 spinalsegmentet. En stødmanøvre vil derefter blive givet af klinikerens kontakthånd til C5-C6-segmentet med den støttende hånd hvilende på forsøgspersonens zygoma. En rotationsmanøvre med ringere drop thrust vil blive gennemført19. Umiddelbart efter den første rcSMT vil forsøgspersonen vende om på det kiropraktiske bord for at ligge i liggende stilling til en post-rcSMT PPT-måling med det samme algometer udført af forskningsassistenten. Denne post-rcSMT PPT-måling vil blive taget med 5 minutters intervaller efter den første rcSMT. Når først PPT-målingen er taget, vil forsøgspersonen blive bedt om at hvile stille i liggende stilling med hovedet hvilende på drop-hovedstykket. En anden rcSMT vil blive udført 30 minutter efter den første rcSMT. Den samme opfindelsesprotokol vil blive gentaget. Successiv rcSMT vil vare 30 minutters del baseret på resultaterne fra Ross et al. viser, at en anden kavitation af samme led ikke kan forekomme før 20 minutter. Der vil således blive brugt 30 minutter, så endnu en kavitation af C5-C6-segmentet er mulig med en 10-minutters buffer for at tage højde for eventuelle tekniske vanskeligheder. Forsøgspersonen vil vende sig til liggende stilling for gentagne PPT-målinger med 5 minutters intervaller efter rcSMT i 30 minutter. Når først PPT-målingerne er taget, vil forsøgspersonen frit kunne forlade og vil blive kompenseret. Når forsøgspersonen har forladt behandlingsområdet, vil klinikeren markere på behandlingskortet, om rcSMT blev udført med eller uden kavitation til kvalitetskontrolformål og placere behandlingskortet tilbage i den specificerede nummererede kuvert og anbringe det i en drop-boks, der plads i behandlingsområdet.

Én scSMT + én rcSMT-gruppe En scSMT vil blive udført med klinikerens kontakthånd hvilende let på det paraspinale område af patientens hals. Forsøgspersonens hoved vil blive roteret til 45 grader og vil blive understøttet af klinikerens underarm, som vil ligge ovenpå hovedstykket. En stødmanøvre vil derefter blive givet af den behandlende klinikers kontakthånd til drop-stykket med hånden ved siden af ​​den paraspinale muskulatur, der simulerer et rigtigt stød, den støttende hånd vil hvile på forsøgspersonens zygoma. Et ringere faldtryk vil blive påført faldstykket (ingen tryk udføres af kontakthånden på den cervikale rygsøjle) (Figur 3 og 4)19. Umiddelbart efter den første scSMT-manøvre vil forsøgspersonen vende om på kiropraktikbordet for at ligge i bukposition for en post-scSMT PPT-måling med det samme algometer udført af forskningsassistenten. Denne post-scSMT PPT-måling vil blive taget med 5 minutters intervaller i 30 minutter efter den første scSMT. En rcSMT vil blive udført 30 minutter efter den første scSMT. Forsøgspersonen vil vende sig til liggende stilling for gentagne PPT-målinger i 5-minutters intervaller i 30 minutter efter rcSMT. Når først PPT-målingen er taget, vil forsøgspersonen være fri til at forlade behandlingsområdet. Når forsøgspersonen har forladt behandlingsområdet, vil klinikeren markere på behandlingskortet, om scSMT blev udført tilstrækkeligt uden kavitation, og om der opstod en kavitation med rcSMT eller ej, og placere behandlingskortet tilbage i dets specificerede nummererede kuvert og slippe det i en dropboks, der skal placeres i behandlingsområdet.

Specifikt mål #2 Alle forsøgspersoner uanset gruppen vil være forpligtet til at deltage i en 48-timers opfølgning efter interventionen. Formålet med opfølgningen vil være at bestemme, hvor længe effekten af ​​cSMT vil vare på PPT-målinger taget på infraspinatus MTrP. Forsøgspersoner vil blive indkaldt til en opfølgningspåmindelse af forskningsassistenten 1 dag før opfølgning for at øge compliance. Emner vil præsentere for Canadian Memorial Chiropractic College og vil blive mødt af den samme forskningsassistent (se specifikke mål #1 metoder). Det permanente sorte mærke vil blive identificeret for korrekt infraspinatus MTrP PPT-måling. En permanent sort vil blive brugt for at sikre, at samme MTrP vil blive målt for at indstille den samme scene som 48 timer før opfølgning. Forskningsassistenten vil derefter tage én PPT-måling med et håndholdt algometer på den samme MTrP. Forsøgspersonerne vil blive bedt om at skifte tilbage til tøj og forsynes med kompensation.

Blindning og minimering af bias Denne undersøgelse vil være en enkelt-blindet RCT, idet forsøgspersonerne, statistikeren, der leverer randomiseringsskemaet, og forskningsassistenten, der udfører den fysiske undersøgelse, alle vil være blindede. Den erfarne kliniker, der udfører rcSMT- eller scSMT-proceduren, vil ikke blive blindet. Den erfarne kliniker skal vide, hvilken gruppe forsøgspersonen er i for at kunne udføre den korrekte intervention (to rcSMT eller en scSMT og en rcSMT). Bias i administrationen af ​​SMT-interventionen i denne undersøgelse vil blive minimeret ved at anvende en valideret sham-procedure skabt af Vernon et al. i 2005. Der vil blive taget højde for den forventede skævhed i den pågældende behandling ved at registrere patientens opfattelse af behandlingsprotokollen.

Compliance og Co-intervention For det primære specifikke formål med denne undersøgelse vil compliance ikke være et problem på grund af den begrænsede tid, der er nødvendig for eksperimentet. Overholdelse af det sekundære mål, hvor der kræves en 2-dages opfølgning til dataindsamling, kan være mere udfordrende. Opfølgningen vil dog være meget kort bestående af én PPT-måling med et håndholdt algometer. Tidskravet vil således være cirka 10 minutter langt. Yderligere vil emner involveret i eksperimentet være studerende og fakulteter ved Canadian Memorial Chiropractic College, den samme institution, som dataindsamling vil finde sted, hvilket gør opfølgningen mere bekvem for forsøgspersoner. Overholdelsen vil blive øget ved et telefonopkald foretaget af forskningsassistenten til forsøgspersonen en dag før opfølgning for en venlig påmindelse. Der vil også blive uddelt et gavekort, når studiet er afsluttet, for at øge fagets overholdelse. Co-intervention vil blive undgået ved at anvende de specificerede berettigelseskriterier. Co-intervention vil blive undgået på grund af det korte tidsrum af den eksperimentelle manøvre. Studiedeltagere må ikke have haft nogen SMT i den foregående måned. Denne udvaskningsperiode med behandling er nødvendig for at undgå co-intervention. Forsøgspersoner vil blive instrueret i ikke at have nogen manuel behandling mellem forsøget og 48-timers opfølgningen for at undgå co-intervention. Hvis behandling af halshvirvelsøjlen forekommer, vil dataanalyse blive ændret for at tage højde for dette. Dokumentation om behandling er sket mellem intervention og opfølgning vil blive brugt til at se, om der er et væsentligt resultat af manglende overholdelse.

Analyse En 2F gentagne målinger ANOVA vil blive udført ved hjælp af STATA version 11 software (StataCorp LP, College Station, Texas, USA). Analysen inden for grupper vil se på tidspunkter, og analysen mellem grupper vil se på gruppeforskelle. Der vil blive udført en post hoc analyse. Alle rå PPT-mål vil blive normaliseret til baseline for at tage højde for emnevariabilitet. En statistiker vil udføre dataanalysen med STATA-softwaren. Beskrivende statistik vil blive brugt til det sekundære formål med denne undersøgelse.