Dosis-Antwort-Effekte der zervikalen spinalen manipulativen Therapie (SMT) auf die Druckempfindlichkeit myofaszialer Triggerpunkte

Das Fibromyalgie-Syndrom (FMS) ist eine der häufigsten Manifestationen myofaszialer Schmerzsyndrome. Die jährlichen Gesamtkosten für FMS betragen in Kanada 2298 USD pro Patient. Eine kanadische Studie legt nahe, dass die Kosten für Produktivitätsverluste im Zusammenhang mit FMS pro Patient 10.068 $ pro Jahr betragen. Die durchschnittlichen Kosten für Gesundheitsressourcen in Kanada sind bei FMS-Patienten um 30 % höher als bei Nicht-FMS-Patienten, und die Prävalenz von FMS in Kanada beträgt 1,1 %, was dazu führt, dass insgesamt über 340.000 Kanadier an FMS leiden. Infolgedessen beträgt die jährliche wirtschaftliche Belastung des kanadischen Gesundheitssystems durch FMS mehr als 425 Millionen US-Dollar.

Typischerweise haben FMS-Patienten weit verbreitete muskuloskelettale Schmerzen mit assoziierten unspezifischen Tenderpoints. Es gibt eine Zunahme der Prävalenz aktiver myofaszialer Triggerpunkte (MTrPs), die zu den weit verbreiteten muskuloskelettalen Schmerzen bei FMS-Patienten beitragen. MTrPs werden als hyperirritierbare Muskelknötchen identifiziert, die sich in straffen Bändern der Skelettmuskulatur befinden und als latent oder aktiv klassifiziert werden können. Studien haben gezeigt, dass aktive und latente MTrPs eine entscheidende Rolle in der noch nicht vollständig verstandenen Pathogenese von FMS spielen können.

Es gibt viele gemeinsame pathophysiologische Theorien, die für die MTrP-Bildung existieren, einschließlich metabolischer, biochemischer, motorischer Endplattendysfunktion und des neurogenen Phänomens. MTrPs können durch eine Sensibilisierung innerhalb des gemeinsamen neurologischen Segments des spezifischen Gewebes initiiert werden, das das MTrP enthält. Die physiologischen Veränderungen, die am MTrP auftreten, sind sekundär zu einer erhöhten Reaktionsfähigkeit der Neuronen innerhalb des zentralen Nervensystems, was zu einer erhöhten Nozizeption und einer erhöhten Schmerzwahrnehmung führt.

Derzeit gibt es eine Vielzahl von therapeutischen Techniken, die zur Behandlung von MTrPs etabliert sind, einschließlich der spinalen manipulativen Therapie (SMT). SMT kann die nozizeptive Komponente von Wirbelsäulenschmerzen und MTrPs dämpfen. SMT erhöht die Druckschmerzschwellen (PPTs), was zu einer mechanischen Hypoalgesie von MTrPs in paraspinalen Muskeln führt. Vorläufige Daten, die von Srbely et al. hat gezeigt, dass es im Vergleich zu einem Scheinverfahren einen signifikanten Anstieg der PPTs in Infraspinatus-MTrPs nach cSMT zu den C5-C6-Wirbelsäulensegmenten gibt. Das Maß der PPT ist eine Methode zur Quantifizierung der Schmerzwahrnehmung eines Patienten in einer MTrP. PPTs können als die geringste Menge an Druckreiz definiert werden, bei der ein Proband Schmerz bei der Anwendung von Druck in Form von Kraft wahrnimmt.

Die geeignete Dosierung (Anwendungshäufigkeit) von SMT, die erforderlich ist, um eine optimale Schmerzlinderung bei Patienten mit MTrPs zu erreichen, wurde nicht ermittelt. Haaset al. führten eine randomisierte kontrollierte Pilotstudie durch, um die Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen SMT und zervikogenen Kopfschmerzen zu untersuchen. Die Ergebnisse zeigten, dass es eine Dosis-Wirkungs-Beziehung gibt, eine Erhöhung der SMT-Dosis führt zu einer verringerten Häufigkeit und Intensität von Kopfschmerzen. Darüber hinaus führten Haas und Kollegen eine Pilotstudie durch, um eine vorläufige Bestimmung der Anzahl der chiropraktischen Manipulationen vorzunehmen, die erforderlich sind, um chronische Rückenschmerzen und Behinderungen zu verringern. Die Ergebnisse zeigten eine positive Dosis-Wirkungs-Beziehung zwischen SMT und Rückenschmerzen. Die Dosis-Wirkungs-Beziehung für MTrPs muss in der aktuellen Literatur noch etabliert werden. Diese Vorarbeit wird die richtige Dosis-Wirkungs-Beziehung für cSMT bei der Behandlung von MTrPs in einem einzigen Besuch bestimmen.

Spezifisches Ziel 1:

Um zu bestimmen, ob die Wirkung der zervikalen SMT auf die PPT in einer MTrP im Infraspinatus-Muskel verstärkt und/oder verlängert werden kann, nachdem eine 2. cSMT während eines Besuchs bei einem einzelnen Probanden gegeben wurde.

H1: Es wird einen statistisch signifikanten Anstieg der PPTs in der MTrP im Infraspinatus-Muskel nach der zweiten zervikalen SMT geben, verglichen mit der ersten.

Spezifisches Ziel 2:

Um zu bestimmen, ob die Wirkung von zwei zervikalen SMTs auf PPTs in einem MTrP im Infraspinatus-Muskel nach 48 Stunden nachverfolgt wird. Daten werden zu beschreibenden Zwecken und zur Generierung von Hypothesen erhoben.

Studien zeigen, dass manuelle Therapie einschließlich SMT eine kostengünstige Methode zur Behandlung von chronischen Schmerzen und FMS ist. Gegenwärtig werden Behandlungsprotokolle willkürlich basierend auf Meinungen oder klinischer Erfahrung ausgewählt. Die Bereitstellung geeigneter Richtlinien für MTrP und SMT kann die Wirksamkeit von Behandlungsplänen erhöhen und die finanziellen Kosten von FMS für Patienten und das Gesundheitssystem senken. Für diese Vorarbeit wird die Betrachtung des MTrP-Mechanismus am besten isoliert von FMS durchgeführt, und daher werden Probanden ohne FMS verwendet.

Rekrutierungsverfahren Die Probanden werden per Convenience Sampling vom Campus des Canadian Memorial Chiropractic College und der Hauptcampusklinik durch Ankündigungen, Werbung, Aufklärung der Studentenschaft und Kliniker über die spezifischen Ziele dieser speziellen Studie, durch E-Mail an die Studentenschaft mit der Bitte um Freiwillige rekrutiert, und durch direkte Rekrutierung durch persönlichen Kontakt

Probandenscreening Der Forschungsassistent wird alle Freiwilligen auf Eignung prüfen. Die demografischen Daten aller Freiwilligen werden erfasst, darunter Geschlecht, Alter, Größe, Gewicht, Handdominanz und ethnische Zugehörigkeit. Demografische Daten werden gesammelt, damit diese Informationen mit Probanden verglichen werden können, die MTrPs im Infraspinatus-Muskel haben. Alle Freiwilligen, die die Zulassungskriterien erfüllen, werden aufgenommen. Ausschlussgründe werden erhoben. Geeignete gesunde Probanden werden mit einer körperlichen Untersuchung der Halswirbelsäule fortfahren. Die körperliche Untersuchung umfasst einen Bildschirm zum Bewegungsumfang der Halswirbelsäule, eine Palpation der Halswirbelsäule, eine bilaterale Palpation des Infraspinatus-Muskels und eine neurologische Untersuchung der oberen Extremitäten. Dokumentation, ob Schmerzen beim Abtasten der MTrP des M. infraspinatus auftraten, ob eine Überweisung an die laterale Seite der Schulter mit oder ohne Palpation der MTrP des M. infraspinatus erfolgte, und ob eine lokale Zuckungsreaktion in der M. Zu Studienbeginn wird dokumentiert, ob die MTrP aktiv oder latent ist, und wenn die Randomisierung fehlschlägt, wird eine statistische Analyse durchgeführt. Wenn der Proband während der Untersuchung Schmerzen bei zervikaler Bewegungsfreiheit oder zervikaler Palpation, das Vorhandensein von Armschmerzen, eine verminderte motorische Untersuchung, abnormale Empfindungen oder das Vorhandensein von Hyperreflexie oder Hyporeflexie meldet, wird die Untersuchung beendet und das Fach wird von der Studie ausgeschlossen. Bei Probanden mit einer MTrP im Infraspinatus-Muskel wird eine Basis-PPT-Messung mit einem Algometer durchgeführt, um sicherzustellen, dass die MTrP den Einschluss von nicht mehr als 35 N erfüllt. Probanden, die keine Halswirbelsäulenschmerzen, keine Armschmerzen und keine neurologischen Symptome und eine MTrP im Infraspinatus-Muskel von nicht mehr als 35 N haben, werden in die Studie aufgenommen.

Die in die Studie eingeschlossenen Personen werden nach dem Zufallsprinzip zwei getrennten Gruppen zugeteilt. Eine vorgegebene computergenerierte zufällige Zuordnungssequenz wird verwendet, um Personen in zwei Gruppen zu unterteilen, diejenigen, die zwei rcSMT erhalten, und diejenigen, die eine rcSMT und eine scSMT erhalten. Der Statistiker hält das Randomisierungsschema. Um eine ordnungsgemäße Verschleierung sicherzustellen, wird der Statistiker nicht in das Experiment einbezogen, und der Kliniker und der Forschungsassistent werden nicht in das Randomisierungsschema einbezogen. Die einzelnen Gruppenzuordnungen werden von der wissenschaftlichen Hilfskraft ausgedruckt und in leere weiße undurchsichtige nummerierte Umschläge gesteckt. Die weißen undurchsichtigen Umschläge sind mit 001 → 013 für Männer und 014 → 026 für Frauen nummeriert. Die Nummer aus dem Umschlag trägt die wissenschaftliche Mitarbeiterin bzw. der wissenschaftliche Mitarbeiter in das Studienfachblatt ein. Der wissenschaftliche Mitarbeiter gibt dem Teilnehmer einen Umschlag, den er dem Kliniker geben kann. Der Forschungsassistent wird verblindet, aber der Kliniker wird darüber aufgeklärt, was die Codes bedeuten. Der Kliniker öffnet den undurchsichtigen, nummerierten Umschlag und betrachtet diskret das Randomisierungsschema, das auf der weißen Karte im Inneren aufgedruckt ist, um sicherzustellen, dass der Proband das Randomisierungsschema nicht sieht. Die Karte mit dem Randomisierungsschema darauf wird dann wieder in den undurchsichtigen nummerierten Umschlag gesteckt. Zur Qualitätskontrolle wird die Kavitation des rcSMT und des scSMT vom Kliniker überwacht, jede Kavitation im scSMT wird dokumentiert und berücksichtigt.

Vergütung Die Teilnehmer erhalten eine Vergütung in Höhe von insgesamt 35,00 $ in Form von zwei Geschenkkarten von Tim Horton (eine für 10 Dollar, eine für 25 Dollar) als Anerkennung für die Zeit, das Parken und das Benzin des Probanden. Die Probanden erhalten eine 5-Dollar-Geschenkkarte, wenn sie sich freiwillig melden und keine MTrP im Infraspinatus-Muskel aufweisen. Eine 10-Dollar-Geschenkkarte wird denjenigen zur Verfügung gestellt, die den ersten Tag des Experiments abschließen, und eine 25-Dollar-Geschenkkarte wird denjenigen zur Verfügung gestellt, die nach 48 Stunden weitermachen.

Methoden im Zusammenhang mit beiden spezifischen Zielen Berechtigte Probanden werden gebeten, zunächst ein Informationsschreiben zu lesen und dann eine Einverständniserklärung für cSMT zu unterzeichnen, nachdem alle Fragen vor der körperlichen Untersuchung beantwortet wurden. Der Forschungsassistent gibt den Probanden dann ein Kleid zum Wechseln, alle Kleidungsstücke, die den oberen Brustkorb, den Bauch und die oberen Extremitäten bedecken, müssen entfernt werden, einschließlich, aber nicht beschränkt auf Ohrringe, Halsketten, BHs, Unterhemden, T-Shirts und Pullover. Die Probanden werden vom Forschungsassistenten angewiesen, den Kittel mit den Bändern nach hinten anzuziehen, um das Abtasten des M. infraspinatus zu erleichtern. Die Probanden werden dann angewiesen, das Labor zu betreten und sich auf den Chiropraktiktisch zu legen. Ein schwarzer ungiftiger Marker wird verwendet, um die genaue Position des MTrP im Infraspinatus-Muskel anzuzeigen. Die Baseline-PPT des Infraspinatus-Muskels wird vom Forschungsassistenten mit einem Handalgometer gemessen. Für die Zuverlässigkeit werden PPT-Messungen zu jedem Zeitpunkt dreimal hintereinander durchgeführt. Nach den Basisverfahren bewegen sich die Probanden in Rückenlage auf dem Chiropraktiktisch mit dem Kopf auf einem Fallstück. Der Kliniker befindet sich am Ende des Chiropraktiktischs, wo der Kopf des Patienten auf dem Fallkopfstück ruht. Der Kliniker führt entweder einen Eingriff mit zwei aufeinanderfolgenden rcSMT oder einem scSMT gefolgt von einem rcSMT auf der ipsilateralen Seite des Infraspinatus MTrP durch. Die Manipulation der Halswirbelsäule wird auf die C5-C6-Segmente mit einer Kraft ausgeübt, die für das Aufklaffen des Gelenks angezeigt ist. Nach der Intervention wird jeder Proband gebeten, einen Fragebogen auszufüllen, um die erwartete Verzerrung der Probandenbehandlung zu berücksichtigen. Die Probanden füllen den Fragebogen aus und stecken ihn in einen verschlossenen, nummerierten Umschlag und geben ihn der wissenschaftlichen Hilfskraft. Vor dem Verlassen werden alle Probanden vom Forschungsassistenten daran erinnert, keine Muskel-Skelett-Behandlungen oder die Verwendung von zuvor nicht verschriebenen Medikamenten zu unterlassen.

Spezifisches Ziel Nr. 1

Zwei rcSMT-Gruppen:

Ein rcSMT wird durchgeführt, indem das C5-C6-Segment kontaktiert wird. Der Kopf des Patienten wird vom Unterarm des Arztes gestützt. Die Kontakthand des Arztes berührt das Wirbelsäulensegment C5-C6. Dann wird mit der Kontakthand des Klinikers ein Schubmanöver zum C5-C6-Segment gegeben, wobei die unterstützende Hand auf dem Jochbein des Patienten ruht. Ein Rotationsmanöver inferiorer Fallschub wird durchgeführt19. Unmittelbar nach dem ersten rcSMT dreht sich der Proband auf dem Chiropraktiktisch um, um sich für eine Post-rcSMT-PPT-Messung mit demselben Algometer, die vom Forschungsassistenten durchgeführt wird, in die Bauchlage zu legen. Diese Post-rcSMT-PPT-Messung wird in 5-Minuten-Intervallen nach dem ersten rcSMT durchgeführt. Sobald die PPT-Messung durchgeführt wurde, wird der Proband gebeten, ruhig in Rückenlage zu ruhen, wobei der Kopf auf dem Fallkopfstück ruht. Ein zweiter rcSMT wird 30 Minuten nach dem ersten rcSMT durchgeführt. Dasselbe Erfindungsprotokoll wird wiederholt. Nachfolgende rcSMT werden 30 Minuten dauern, basierend auf den Ergebnissen von Ross et al. was zeigt, dass eine zweite Kavitation desselben Gelenks nicht vor 20 Minuten auftreten kann. Daher werden 30 Minuten verwendet, damit eine weitere Kavitation des C5-C6-Segments mit einem 10-Minuten-Puffer möglich ist, um mögliche technische Schwierigkeiten auszugleichen. Das Subjekt dreht sich für 30 Minuten nach dem rcSMT in 5-Minuten-Intervallen in die Bauchlage für wiederholte PPT-Messungen. Sobald die PPT-Messungen durchgeführt wurden, kann das Subjekt frei gehen und wird entschädigt. Sobald der Proband den Behandlungsbereich verlassen hat, vermerkt der Kliniker auf der Behandlungskarte, ob die rcSMT mit oder ohne Kavitation zu Zwecken der Qualitätskontrolle durchgeführt wurde, steckt die Behandlungskarte wieder in den angegebenen nummerierten Umschlag und wirft ihn in eine Dropbox Platz im Behandlungsbereich.

Ein scSMT + ein rcSMT ScSMT der Gruppe A wird durchgeführt, wobei die Kontakthand des Arztes leicht auf dem paraspinalen Bereich des Halses des Probanden ruht. Der Kopf des Probanden wird um 45 Grad gedreht und vom Unterarm des Arztes gestützt, der auf dem Kopfstück aufliegt. Ein Stoßmanöver wird dann durch die Kontakthand des behandelnden Arztes zum Fallstück mit der Hand neben der paraspinalen Muskulatur gegeben, die einen echten Stoß simuliert, die unterstützende Hand ruht auf dem Jochbein des Patienten. Auf das Fallstück wird ein unterer Fallstoß ausgeübt (es erfolgt kein Stoß durch die Kontakthand an der Halswirbelsäule) (Abbildungen 3 und 4)19. Unmittelbar nach dem ersten scSMT-Manöver dreht sich das Subjekt auf dem Chiropraktiktisch um, um sich für eine PPT-Messung nach dem scSMT mit demselben Algometer, die vom Forschungsassistenten durchgeführt wird, in die Bauchlage zu legen. Diese Post-scSMT-PPT-Messung wird in 5-Minuten-Intervallen für 30 Minuten nach dem ersten scSMT durchgeführt. Ein rcSMT wird 30 Minuten nach dem ersten scSMT durchgeführt. Der Proband dreht sich für 30 Minuten nach dem rcSMT für wiederholte PPT-Messungen in 5-Minuten-Intervallen in die Bauchlage. Sobald die PPT-Messung durchgeführt wurde, kann das Subjekt den Behandlungsbereich verlassen. Sobald der Proband den Behandlungsbereich verlassen hat, vermerkt der Kliniker auf der Behandlungskarte, ob der scSMT angemessen ohne Kavitation durchgeführt wurde und ob eine Kavitation mit dem rcSMT aufgetreten ist oder nicht, und steckt die Behandlungskarte zurück in den angegebenen nummerierten Umschlag und wirft ihn in a Drop-Box, die im Behandlungsbereich platziert wird.

Spezifisches Ziel Nr. 2 Alle Probanden, unabhängig von der Gruppe, müssen nach der Intervention an einer 48-stündigen Nachuntersuchung teilnehmen. Der Zweck der Nachsorge besteht darin, zu bestimmen, wie lange die Wirkung des cSMT auf PPT-Messungen anhält, die an der MTrP des Infraspinatus durchgeführt werden. Die Probanden werden vom Forschungsassistenten 1 Tag vor der Nachuntersuchung zu einer Nachsorgeerinnerung aufgerufen, um die Compliance zu erhöhen. Die Probanden stellen sich dem Canadian Memorial Chiropractic College vor und werden von demselben Forschungsassistenten begrüßt (siehe Methoden für spezifisches Ziel Nr. 1). Die permanente schwarze Markierung wird für eine korrekte Infraspinatus-MTrP-PPT-Messung identifiziert. Ein dauerhaftes Schwarz wird verwendet, um sicherzustellen, dass derselbe MTrP gemessen wird, um dieselbe Szene wie 48 Stunden vor der Nachsorge einzustellen. Der wissenschaftliche Mitarbeiter führt dann eine PPT-Messung mit einem Handalgometer auf demselben MTrP durch. Die Probanden werden aufgefordert, sich wieder anzuziehen, und erhalten eine Entschädigung.

Verblindung und Minimierung von Bias Diese Studie wird eine einfach verblindete RCT sein, bei der die Probanden, der Statistiker, der das Randomisierungsschema bereitstellt, und der Forschungsassistent, der die körperliche Untersuchung durchführt, alle verblindet werden. Der erfahrene Kliniker, der das rcSMT- oder scSMT-Verfahren durchführt, wird nicht verblindet. Der erfahrene Kliniker muss wissen, zu welcher Gruppe der Proband gehört, um die richtige Intervention durchführen zu können (zwei rcSMT oder ein scSMT und ein rcSMT). Die Verzerrung bei der Durchführung der SMT-Intervention in dieser Studie wird minimiert, indem ein validiertes Scheinverfahren angewendet wird, das von Vernon et al. im Jahr 2005. Die erwartete Verzerrung der Behandlung des Subjekts wird berücksichtigt, indem die Patientenwahrnehmung des Behandlungsprotokolls aufgezeichnet wird.

Compliance und Co-Intervention Für das primäre spezifische Ziel dieser Studie wird die Compliance aufgrund der begrenzten Zeit, die für das Experiment benötigt wird, kein Problem sein. Die Einhaltung des sekundären Ziels, bei dem eine zweitägige Nachuntersuchung für die Datenerhebung erforderlich ist, kann schwieriger sein. Das Follow-up wird jedoch sehr kurz sein und aus einer PPT-Messung mit einem tragbaren Algometer bestehen. Somit beträgt der Zeitbedarf etwa 10 Minuten. Darüber hinaus werden die an dem Experiment beteiligten Probanden Studenten und Lehrkräfte des Canadian Memorial Chiropractic College sein, der gleichen Institution, an der die Datenerhebung stattfinden wird, wodurch die Nachverfolgung für die Probanden bequemer wird. Die Einhaltung wird durch einen Anruf des wissenschaftlichen Mitarbeiters beim Probanden einen Tag vor der Nachuntersuchung zur freundlichen Erinnerung erhöht. Außerdem wird nach Abschluss der Studie eine Geschenkkarte ausgegeben, um die Compliance der Probanden zu erhöhen. Eine Co-Intervention wird durch Anwendung der festgelegten Auswahlkriterien vermieden. Eine Co-Intervention wird aufgrund der kurzen Zeitspanne des experimentellen Manövers vermieden. Studienteilnehmer dürfen im Vormonat keine SMT gehabt haben. Diese Auswaschphase der Behandlung ist erforderlich, um eine Co-Intervention zu vermeiden. Die Probanden werden angewiesen, sich zwischen dem Experiment und der 48-stündigen Nachsorge keiner manuellen Behandlung zu unterziehen, um eine Co-Intervention zu vermeiden. Wenn eine Behandlung der Halswirbelsäule erfolgt, wird die Datenanalyse modifiziert, um dies zu berücksichtigen. Die Dokumentation, ob die Behandlung zwischen Intervention und Nachsorge stattgefunden hat, wird verwendet, um festzustellen, ob es ein signifikantes Ergebnis der Nichteinhaltung gibt.

Analyse Eine 2F-ANOVA mit wiederholten Messungen wird unter Verwendung der Software STATA Version 11 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA) durchgeführt. Die Innerhalb-Gruppen-Analyse betrachtet Zeitpunkte und die Zwischen-Gruppen-Analyse betrachtet Gruppenunterschiede. Es wird eine Post-Hoc-Analyse durchgeführt. Alle PPT-Rohmaße werden auf den Ausgangswert normalisiert, um die Subjektvariabilität zu berücksichtigen. Ein Statistiker führt die Datenanalyse mit der Software STATA durch. Für das sekundäre Ziel dieser Studie wird deskriptive Statistik verwendet.