Účinky dávkové odezvy cervikální spinální manipulativní terapie (SMT) na tlakovou citlivost myofasciálních spouštěcích bodů

Fibromyalgický syndrom (FMS) je jedním z nejčastějších projevů syndromů myofasciální bolesti. Celkové roční náklady na FMS jsou 2298 USD na pacienta v Kanadě. Kanadská studie naznačuje, že náklady na ztrátu produktivity související s FMS za rok jsou 10 068 USD na pacienta. Průměrné náklady na zdravotní zdroje v Kanadě jsou o 30 % vyšší u pacientů s FMS ve srovnání s pacienty bez FMS a prevalence FMS v Kanadě je 1,1 %, což vede k celkovému počtu více než 340 tisíc Kanaďanů, kteří trpí FMS. V důsledku toho je roční ekonomická zátěž FMS pro kanadský systém zdravotní péče více než 425 milionů dolarů.

Pacienti s FMS mají typicky rozšířenou muskuloskeletální bolest s přidruženými nespecifickými citlivými body. Dochází ke zvýšení prevalence aktivních myofasciálních spouštěcích bodů (MTrPs), které přispívají k rozšířené muskuloskeletální bolesti spojené s pacienty s FMS. MTrP jsou identifikovány jako hyperdráždivé svalové uzliny umístěné v napjatých pásech kosterního svalstva a lze je klasifikovat jako latentní nebo aktivní. Studie ukázaly, že aktivní a latentní MTrP mohou hrát rozhodující roli v dosud ne zcela objasněné patogenezi FMS.

Existuje mnoho běžných patofyziologických teorií, které existují pro tvorbu MTrP, včetně metabolické, biochemické, motorické dysfunkce koncových destiček a neurogenního fenoménu. MTrP mohou být iniciovány senzibilizací v běžném neurologickém segmentu specifické tkáně obsahující MTrP. Fyziologické změny, ke kterým dochází při MTrP, jsou sekundární ke zvýšené citlivosti neuronů v centrálním nervovém systému, což vede ke zvýšené nocicepci a zvýšenému vnímání bolesti.

V současné době existuje řada terapeutických technik zavedených k léčbě MTrP včetně spinální manipulativní terapie (SMT). SMT může zeslabit nociceptivní složku bolesti páteře a MTrPs. SMT zvyšuje prahové hodnoty tlakové bolesti (PPT), což vede k mechanické hypoalgezii MTrPs v paraspinálních svalech. Předběžná data shromážděná Srbely et al. ukázal, že po cSMT do segmentů páteře C5-C6 došlo k významnému nárůstu PPT v infraspinatus MTrPs ve srovnání se simulovaným postupem. Míra PPT je metoda kvantifikace pacientova vnímání bolesti v MTrP. PPT lze definovat jako nejmenší množství tlakového podnětu, při kterém subjekt vnímá bolest při aplikaci tlaku ve formě síly.

Vhodné dávkování (frekvence aplikace) SMT potřebné k dosažení optimální úlevy od bolesti u pacientů s MTrPs nebylo stanoveno. Haas a kol. provedli pilotní randomizovanou kontrolovanou studii ke zkoumání vztahu odpovědi na dávku mezi SMT a cervikogenními bolestmi hlavy. Výsledky ukázaly, že existuje vztah mezi dávkou a odezvou, zvýšení dávky SMT vede ke snížení frekvence a intenzity bolestí hlavy. Haas a kolegové navíc provedli pilotní studii, aby provedli předběžnou identifikaci počtu chiropraktických manipulací potřebných ke snížení chronické bolesti dolní části zad a invalidity. Výsledky ukázaly pozitivní vztah mezi dávkou a odezvou mezi SMT a bolestí dolní části zad. V současné literatuře dosud nebyla stanovena dávka-odpověď pro MTrPs. Tato předběžná práce určí správnou odpověď na dávku pro cSMT při léčbě MTrPs během jediné návštěvy.

Konkrétní cíl 1:

Stanovit, zda účinek cervikální SMT na PPT v MTrP v infraspinatus svalu může být zesílen a/nebo prodloužen po podání 2. cSMT během jediné návštěvy subjektu.

H1: Po druhé cervikální SMT dojde ke statisticky významnému zvýšení PPT v MTrP v m. infraspinatus ve srovnání s první.

Konkrétní cíl 2:

Stanovit, zda bude po 48 hodinách sledování přítomen účinek dvou cervikálních SMT na PPT v MTrP v infraspinatus svalu. Data budou shromažďována pro popisné účely a generování hypotéz.

Studie ukazují, že manuální terapie včetně SMT je nákladově efektivní metodou pro léčbu chronické bolesti a FMS. V současnosti jsou léčebné protokoly libovolně vybírány na základě názoru nebo klinických zkušeností. Poskytnutí správných pokynů pro MTrP a SMT může zvýšit efektivitu léčebných plánů a snížit finanční náklady na FMS pro pacienty a systém zdravotní péče. Pro tuto přípravnou práci je nejlepší se podívat na mechanismus MTrP v izolaci FMS, a proto budou použity subjekty bez FMS.

Proces náboru Subjekty budou rekrutovány prostřednictvím vhodného vzorkování z kampusu Canadian Memorial Chiropractic College a hlavní kampusové kliniky prostřednictvím oznámení, reklamy, vzdělávání studentů a lékařů o konkrétních cílech této konkrétní studie, zasláním e-mailu studentskému sboru s žádostí o dobrovolníky a přímým náborem prostřednictvím osobního kontaktu

Screening subjektu Výzkumný asistent posoudí způsobilost všech dobrovolníků. Budou shromážděny demografické údaje všech dobrovolníků včetně pohlaví, věku, výšky, hmotnosti, dominance rukou a etnického původu. Demografické údaje budou shromážděny, aby bylo možné tyto informace porovnat se subjekty, které mají MTrP v infraspinatus svalu. Zařazeni budou všichni dobrovolníci splňující kritéria způsobilosti. Důvody vyloučení budou shromažďovány. Způsobilé zdravé subjekty přejdou na fyzikální vyšetření krční páteře. Fyzikální vyšetření bude zahrnovat cervikální rozsah pohybu obrazovky, palpaci krční páteře, palpaci m. infraspinatus oboustranně a neurologické vyšetření horní končetiny. Dokumentace, zda se objevila bolest při palpaci MTrP infraspinatus, zda došlo k odkazu na laterální část ramene s palpací infraspinatus MTrP nebo bez ní a zda došlo k lokální záškuby v infraspinatus MTrP pro základní informaci. Dokumentace, zda je MTrP aktivní nebo latentní, bude provedena na začátku a pokud selže randomizace, bude provedena statistická analýza. Pokud subjekt během hodnocení udává bolest s cervikálním rozsahem pohybu nebo cervikální palpací, přítomnost bolesti paže, snížené motorické vyšetření, abnormální čití nebo přítomnost hyperreflexie nebo hyporeflexie, bude vyšetření ukončeno a předmět bude ze studia vyloučen. U subjektů s MTrP v infraspinatus svalu bude provedeno základní měření PPT pomocí algometru, aby bylo zajištěno, že MTrP splňuje zahrnutí ne více než 35N. Do studie budou zahrnuti jedinci, kteří nemají žádné bolesti krční páteře, žádné bolesti paží a žádné neurologické příznaky a MTrP v infraspinatus svalu ne více než 35N.

Ti zahrnutí do studie budou náhodně rozděleni do dvou samostatných skupin. Předem určená, počítačem generovaná náhodná alokační sekvence bude použita k rozdělení jednotlivců do dvou skupin, na ty, kteří dostanou dva rcSMT, a na ty, kteří dostanou jeden rcSMT a jeden scSMT. Statistik bude mít randomizační schéma. Aby bylo zajištěno správné ukrytí, statistik nebude zapojen do experimentu a klinický lékař a výzkumný asistent nebudou zapojeni do randomizačního schématu. Rozdělení jednotlivých skupin vytiskne výzkumný asistent a vloží je do prázdných bílých neprůhledných očíslovaných obálek. Bílé neprůhledné obálky budou mít čísla 001→013 pro muže a 014→026 pro ženy. Badatelský asistent zaznamená číslo z obálky na informační list předmětu. Asistent výzkumu dá účastníkovi obálku, kterou předá lékaři. Výzkumný asistent bude oslepen, ale lékař bude poučen, co kódy znamenají. Lékař otevře neprůhlednou očíslovanou obálku a diskrétně se podívá na schéma randomizace vytištěné na bílé kartě uvnitř, čímž zajistí, že subjekt nevidí schéma randomizace. Karta s náhodným schématem bude poté vložena zpět do neprůhledné očíslované obálky. Pro účely kontroly kvality bude kavitace rcSMT a scSMT monitorována klinickým lékařem, jakákoli kavitace v scSMT bude zdokumentována a zaúčtována.

Kompenzace Účastníci obdrží kompenzaci v celkové výši 35,00 USD ve formě dvou dárkových karet Tima Hortona (jedna za 10 dolarů jedna za 25 dolarů) jako uznání času, parkování a benzínu subjektu. Subjekty obdrží dárkovou kartu v hodnotě 5 dolarů, pokud se dobrovolně přihlásí a zjistí se, že nemají MTrP v infraspinatus svalu. Dárková karta v hodnotě 10 dolarů bude poskytnuta těm, kteří dokončí první den experimentu, a dárková karta v hodnotě 25 dolarů bude poskytnuta těm, kteří budou pokračovat po 48 hodinách.

Metody týkající se obou specifických cílů Způsobilé subjekty budou požádány, aby si nejprve přečetly informační dopis a poté, co budou zodpovězeny všechny otázky, před fyzickým vyšetřením podepsaly formulář informovaného souhlasu pro cSMT. Výzkumný asistent poté dá subjektům šaty, do kterých se převléknou, veškeré oblečení zakrývající horní část hrudníku, břicha a horní končetiny musí být odstraněno, včetně náušnic, náhrdelníků, podprsenek, nátělníků, triček a svetrů. Subjekty budou instruovány výzkumným asistentem, aby si nasadily plášť tak, aby kravaty směřovaly dozadu, aby se usnadnila palpace infraspinatus svalu. Subjekty pak budou instruovány, aby vstoupily do laboratoře a lehly na břicho na chiropraktický stůl. K označení přesné polohy MTrP v infraspinatus svalu bude použita černá netoxická značka. Základní čára PPT infraspinatus svalu bude snímána ručním algometrem výzkumným asistentem. Pro spolehlivost budou měření PPT prováděna 3krát po sobě v každém časovém bodě. Po základních procedurách se subjekty přesunou do polohy vleže na chiropraktickém stole s hlavou na skládacím kusu. Lékař bude na konci chiropraktického stolu, kde bude hlava subjektu spočívat na sklopné hlavici. Lékař provede buď intervenci dvou po sobě jdoucích rcSMT nebo jednoho scSMT následovaného jedním rcSMT na ipsilaterální straně infraspinatus MTrP. Manipulace s krční páteří bude aplikována na segmenty C5-C6 silou indikovanou pro rozevření kloubu. Po intervenci bude každý subjekt požádán o vyplnění dotazníku, který se zaměří na očekávanou zaujatost léčby subjektu. Subjekty vyplní dotazník a vloží jej do zalepené číslované obálky a předají jej výzkumnému asistentovi. Před opuštěním bude všem subjektům připomenuto výzkumným asistentem, aby se přeškolili z jakékoli muskuloskeletální léčby nebo užívání jakýchkoli léků, které nebyly dříve předepsány.

Konkrétní cíl č. 1

Dvě skupiny rcSMT:

Provede se rcSMT kontaktováním segmentu C5-C6. Hlava subjektu bude podepřena předloktím lékaře. Kontaktní ruka lékaře bude kontaktovat páteřní segment C5-C6. Kontaktní ruka lékaře pak provede tahový manévr na segment C5-C6 s podpůrnou rukou položenou na zygomu subjektu. Bude dokončen rotační nižší tahový manévr19. Ihned po prvním rcSMT se subjekt převrátí na chiropraktický stůl, aby ležel v poloze na břiše pro měření PPT po rcSMT stejným algometrem, který provedl výzkumný asistent. Toto měření PPT po rcSMT se bude provádět v 5minutových intervalech po prvním rcSMT. Jakmile je měření PPT provedeno, subjekt bude požádán, aby si tiše odpočinul v poloze na zádech s hlavou položenou na sklopné přilbě. Druhý rcSMT bude proveden 30 minut po prvním rcSMT. Bude se opakovat stejný protokol vynálezu. Následná rcSMT bude mít 30 minutovou část založenou na výsledcích Ross et al. ukazuje, že druhá kavitace téhož kloubu nemůže nastat dříve než za 20 minut. Bude tedy použito 30 minut, aby byla možná další kavitace segmentu C5-C6 s 10minutovou vyrovnávací pamětí, aby se zohlednily případné technické potíže. Subjekt se převrátí do polohy na břiše pro opakovaná měření PPT v 5minutových intervalech po rcSMT po dobu 30 minut. Jakmile budou měření PPT provedena, subjekt bude moci odejít a bude kompenzován. Jakmile subjekt opustí ošetřovanou oblast, lékař označí na léčebné kartě, zda byla rcSMT provedena s kavitací nebo bez kavitace pro účely kontroly kvality, a léčebnou kartu vloží zpět do obálky s určeným číslem a vhodí ji do schránky, která bude místo v ošetřované oblasti.

Jedna scSMT + jedna rcSMT skupina A scSMT bude provedena s kontaktní rukou lékaře lehce položenou na paraspinální oblasti krku subjektu. Hlava subjektu bude otočena o 45 stupňů a bude podepřena předloktím lékaře, které bude ležet na horní části hlavy. Kontaktní ruka ošetřujícího lékaře pak provede tahový manévr na kapací část s rukou vedle paraspinálního svalstva simulující skutečný tah, podpůrná ruka bude spočívat na zygomu subjektu. Na kapací část bude aplikován nižší tah (dotyková ruka na krční páteř nevyvíjí žádný tah) (obrázek 3 a 4)19. Ihned po prvním scSMT manévru se subjekt převrátí na chiropraktický stůl, aby ležel v poloze na břiše pro měření PPT po scSMT stejným algometrem, který provedl výzkumný asistent. Toto měření PPT po scSMT se bude provádět v 5minutových intervalech po dobu 30 minut po prvním scSMT. rcSMT se provede 30 minut po prvním scSMT. Subjekt se otočí do polohy na břiše pro opakovaná měření PPT v 5minutových intervalech po dobu 30 minut po rcSMT. Jakmile je provedeno měření PPT, subjekt bude moci opustit ošetřovanou oblast. Jakmile subjekt opustí ošetřovanou oblast, lékař označí na léčebné kartě počasí, že scSMT byla provedena adekvátně bez kavitace a zda k kavitaci došlo pomocí rcSMT či nikoli, a umístí léčebnou kartu zpět do obálky s určeným číslem a vhoďte ji do schránka, která bude umístěna v ošetřované oblasti.

Konkrétní cíl č. 2 Všechny subjekty bez ohledu na skupinu se budou muset zúčastnit 48hodinového sledování po intervenci. Účelem sledování bude zjistit, jak dlouho přetrvá účinek cSMT na měření PPT na infraspinatus MTrP. Subjekty budou 1 den před sledováním vyzvány k připomenutí následné kontroly, aby se zvýšila kompliance. Subjekty se představí na Canadian Memorial Chiropractic College a přivítá je stejný výzkumný asistent (viz metody specifického cíle č. 1). Trvalá černá značka bude identifikována pro správné měření infraspinatus MTrP PPT. Trvalá černá bude použita, aby bylo zajištěno, že bude naměřeno stejné MTrP pro nastavení stejné scény jako 48 hodin před sledováním. Výzkumný asistent poté provede jedno měření PPT ručním algometrem na stejném MTrP. Subjekty budou vyzvány, aby se převlékly zpět do oblečení a bude jim poskytnuta kompenzace.

Zaslepení a minimalizace zkreslení Tato studie bude jednoduše zaslepenou RCT v tom, že subjekty, statistik poskytující schéma randomizace a výzkumný asistent provádějící fyzikální vyšetření budou všichni zaslepení. Zkušený lékař poskytující proceduru rcSMT nebo scSMT nebude zaslepen. Zkušený lékař bude muset vědět, do které skupiny subjekt patří, aby mohl provést správnou intervenci (dva rcSMT nebo jeden scSMT a jeden rcSMT). Zkreslení při provádění SMT intervence v této studii bude minimalizováno použitím ověřeného falešného postupu vytvořeného Vernonem et al. v roce 2005. Očekávané zkreslení předmětné léčby bude vysvětleno zaznamenáním vnímání léčebného protokolu pacientem.

Shoda a spoluúčast Pro primární specifický cíl této studie nebude vyhovování problémem vzhledem k omezenému času potřebnému pro experiment. Splnění sekundárního cíle, kdy je pro sběr dat vyžadováno 2denní sledování, může být náročnější. Sledování však bude velmi krátké a bude sestávat z jednoho měření PPT ručním algometrem. Časová náročnost bude tedy přibližně 10 minut. Dále, subjekty zapojené do experimentu budou studenti a vyučující na Canadian Memorial Chiropractic College, stejné instituci, kde bude probíhat sběr dat, takže sledování bude pro subjekty pohodlnější. Shoda bude zvýšena telefonickým hovorem výzkumného asistenta subjektu jeden den před následnou kontrolou za účelem přátelského připomenutí. Po dokončení studie bude také rozdána dárková karta, aby se zvýšila shoda s předmětem. Použitím specifikovaných kritérií způsobilosti se zabrání společné intervenci. Díky krátkému časovému úseku experimentálního manévru bude zabráněno společnému zásahu. Účastníci studie nesměli mít v předchozím měsíci žádné SMT. Toto vymývací období léčby je nutné, aby se zabránilo společné intervenci. Subjekty budou instruovány, aby mezi experimentem a 48hodinovým sledováním nepodstupovaly žádnou manuální léčbu, aby se zabránilo společné intervenci. Pokud dojde k léčbě krční páteře, analýza dat bude upravena tak, aby to zohlednila. Dokumentace, zda došlo k léčbě mezi intervencí a následným sledováním, bude použita ke zjištění, zda existuje významný důsledek nesouladu.

Analýza ANOVA opakovaných měření 2F bude provedena pomocí softwaru STATA verze 11 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA). Analýza uvnitř skupin se zaměří na časové body a analýza mezi skupinami na rozdíly ve skupinách. Bude provedena post hoc analýza. Všechna hrubá měření PPT budou normalizována na výchozí hodnotu, aby se zohlednila variabilita subjektu. Analýzu dat bude provádět statistik pomocí softwaru STATA. Pro sekundární cíl této studie bude použita deskriptivní statistika.