Hoogfrequente oscillerende beademing voor acuut ademhalingsnoodsyndroom (ARDS)

ACHTERGROND EN RATIONALE Recente resultaten in twee centra (1) ondersteunen een gunstig effect van gecombineerde hoogfrequente oscillatie (HFO), rekruteringsmanoeuvres (RM's) en tracheale gasinsufflatie (TGI) op de overleving van patiënten met ernstige acute respiratory distress syndrome (ARDS). ). De toevoeging van TGI aan HFO verbetert de gasuitwisseling (1-4); de waarde ervan met betrekking tot de uitkomst blijft echter nog onzeker (1). TGI is waarschijnlijk nuttig bij patiënten met zeer ernstige zuurstofstoornissen en/of slechte tolerantie voor hypercapnie (2).

De hoofddoelen van de huidige studie zijn 1) Het bepalen van het effect van het intermitterende, gecombineerde gebruik van HFO en RM's (HFO-RM's - interventiegroep) op de overleving in vergelijking met de best mogelijke strategie van longbeschermende conventionele mechanische ventilatie (CMV - controlegroep); en 2) de opheldering van het werkingsmechanisme van HFO op de ademhalingsfunctie en de ARDS-gerelateerde ontstekingsreactie.

De opeenvolgende hypothesen die de uitvoering van de huidige proef ondersteunen, kunnen als volgt worden samengevat:

Het gebruik van HFO + RM's zal waarschijnlijk de rekrutering van de longen vergroten, met als gevolg verbeteringen in oxygenatie en longcompliantie. De HFO-gerelateerde, fysiologische voordelen zullen waarschijnlijk behouden blijven tijdens de daaropvolgende CMV, als een adequaat positief eind-expiratoire druk (PEEP)-niveau wordt gebruikt (1).

Daarom wordt de volgende opeenvolging van gebeurtenissen verwacht van het intermitterende gebruik van HFO-RM's:

• Longwerving & compliance →

  • Ventilatiedrukken tijdens de daaropvolgende CMV (in vergelijking met pre-HFO CMV)→
  • Risico op beademingsgerelateerde longbeschadiging →
  • ARDS-gerelateerde ontstekingsreactie →
  • ARDS-gerelateerd orgaan- of systeemfalen →
• Overleving

Deze hypothesen komen overeen met eerdere resultaten bij 125 patiënten (1). Het huidige HFO-RMs-protocol zal worden vereenvoudigd ten opzichte van dat van onze vorige studie, om de algemene toepasbaarheid ervan te verbeteren. Het gebruik van HFO-TGI is optioneel en beperkt tot 1) reddingsoxygenatieprocedures voor zowel de HFO-RM's als de CMV-groep; en 2) bepaalde patiënten van de HFO-RMs-groep met "zeer ernstige oxygenatiestoornissen" (zie hieronder voor definitie), of "slechte controle" van de arteriële pH (pHa)/PaCO2 (zie hieronder). De frequentie van HFO-TGI-gebruik zal na afronding van de studie worden vergeleken tussen de 2 onderzoeksgroepen.

METHODEN Patiënten Het onderzoeksprotocol is goedgekeurd door de Institutional Review Board. Een informatieblad met de mogelijke voordelen en risico's van deelname aan de studie zal worden verstrekt aan de naasten van in aanmerking komende patiënten. Na bespreking van het onderzoek met een van de onderzoekers zal om schriftelijke toestemming van de naaste familie voor deelname aan het onderzoek worden gevraagd. Zodra dit klinisch mogelijk is, zullen patiënten op de hoogte worden gebracht van de studie en van hun recht om zich terug te trekken.

Deelnemers aan de studie moeten voldoen aan de geschiktheidscriteria die worden gepresenteerd in het speciale gedeelte. Continue patiëntbewaking omvat elektrocardiografische lead II, intra-arteriële druk met/zonder cardiale index (PICCO plus, Pulsion Medical Systems, München, Duitsland) en perifere zuurstofverzadiging (SaO2). De anesthesie wordt gehandhaafd met continue infusies van midazolam of propofol en fentanyl of remifentanil. Neuromusculaire blokkade met cisatracurium zal worden gebruikt in overeenstemming met de standaardaanbevelingen (6) en als onderdeel van de door een arts voorgeschreven medische behandeling. Gedurende de eerste 48 uur na inschrijving krijgen alle patiënten een continu infuus met cisatracurium (7).

Randomisatie De randomisatie van patiënten zal resulteren in toewijzing aan de controlegroep (CMV) (die alleen met CMV wordt behandeld), of aan de interventiegroep (HFO-RM's) [die een behandeling krijgt met een verlengde HFO-sessie van ten minste 96 uur ( De HFO-sessie kan alleen worden onderbroken vóór het tijdstip van 96 uur als PaO2/FiO2 stijgt tot >200 mmHg gedurende >12 uur)], en indien nodig aanvullende HFO-sessies van ten minste 12-24 uur, afgewisseld met CMV zoals hieronder beschreven ).

Voor elk deelnemend centrum wordt a priori een reeks unieke willekeurige getallen van 1 tot 200 gegenereerd met de Research Randomizer (www.randomizer.org). Om verhulling te bereiken totdat de patiënt het onderzoek betreedt, wordt elk willekeurig nummer gemarkeerd op een stuk papier dat in een ondoorzichtige envelop wordt gedaan, die vervolgens wordt verzegeld. Enveloppen worden voorbereid door de statisticus van de afdeling en worden extern gelabeld met het serienummer van de patiënt. Enveloppen worden geopend volgens de volgorde van het serienummer van de patiënt na het verkrijgen van ondertekende geïnformeerde toestemming. Zo zal bij elke opeenvolgende studie-invoer een envelop worden geopend en zal het willekeurige nummer dat deze bevat aan de patiënt worden toegewezen als zijn/haar unieke studienummer. Patiënten met even en oneven studienummers worden toegewezen aan respectievelijk de CMV- en HFO-RMs-groep.

CMV-strategie Onmiddellijk na randomisatie zullen studiedeelnemers CMV ontvangen met de volgende combinaties van FiO2/PEEP: 0,5/10-12 cm H2O, 0,6/14-16 cm H2O, 0,7/14-16 cm H2O, 0,8/14-16 cm H2O, 0,9/16-18 cmH2O, 1,0/20-24 cmH2O. Telkens wanneer de oxygenatie verbetert, wordt FiO2 eerst verlaagd, gevolgd door de verlaging van PEEP volgens de bovengenoemde FiO2/PEEP-combinaties. Wanneer de oxygenatie verslechtert, wordt eerst de PEEP verhoogd, gevolgd door de toename van FiO2 volgens de eerder genoemde FiO2/PEEP-combinaties. Rationale voor het gebruik van hoge PEEP: Volgens een recente meta-analyse (8) kan het gebruik van PEEP-niveaus die vergelijkbaar zijn met die voorgesteld door het huidige protocol in verband worden gebracht met een verbeterde overleving.

Bij patiënten met een body mass index van >27 kg/m2 en/of een urineblaasdruk van ≥15 mmHg zal de positiviteit van de end-expiratoire transpulmonale druk (PLend-exp) worden bevestigd met de slokdarmballontechniek (9,10 ), eenmaal daags gedurende de eerste 10 dagen na randomisatie; bij een negatieve PLend-exp wordt het PEEP-niveau verhoogd zodat PLend-exp positief wordt (10); grondgedachte: zwaarlijvige patiënten en patiënten met verhoogde intra-abdominale druk hebben meer kans op hogere PEEP-niveaus om expiratoire derecruitment te voorkomen.

Het ademvolume zal binnen 5,5-7,5 ml/kg voorspeld lichaamsgewicht liggen. De maximale plateaudruklimiet is 40 cmH2O en de beoogde plateaudruk is ≤32 cmH2O (7); grondgedachte: net als in de studie van Meade et al (11), zal een hogere plateaudruk worden getolereerd om het gebruik van een hoger PEEP-niveau mogelijk te maken. Wanneer de plateaudruk gedurende >15 min hoger is dan 32 cmH2O, worden de volgende aanpassingen uitgevoerd: verlaging van het ademvolume tot 4,0 ml/kg voorspeld lichaamsgewicht, verhoging van de ademhalingsfrequentie tot 35/min en PEEP-verlaging met ≥2 cmH2O. Deze aanpassingen zullen gelijktijdig moeten leiden tot het behalen van onderstaande gasuitwisselingsdoelstellingen.

De ademfrequentie wordt getitreerd tot een pHa van 7,20-7,45. De verhouding tussen inademing en uitademingstijd (Ι:Ε) zal ≤1/2 zijn. Het zuurstofdoel is SaO2=90-95% en/of PaO2=60-80 mmHg. Bij pHa<7,20, de dode ruimte van het ademhalingscircuit wordt geminimaliseerd door het Y-stuk rechtstreeks op de tracheatube (7) aan te sluiten, het ademvolume wordt verhoogd tot 8,0 ml/kg voorspeld lichaamsgewicht en de ademhalingsfrequentie wordt verhoogd tot 35/min. Als deze maatregelen niet slagen, wordt het criterium "slechte beheersing van pHa/PaCO2" en het gebruik van een bicarbonaatinfuus toegestaan. Extra opties zijn het gebruik van TGI van 6-7 l/min of extracorporale CO2-verwijdering.

In de CMV-groep zullen RM's (Continuous positive airway pressure of 45 cmH2O for 40 s at FiO2=1.0) worden gebruikt met een frequentie van 3/dag gedurende de eerste 5 dagen na randomisatie. RM's beginnen om 9.00 uur en worden elke 5 uur herhaald; dit betekent dat de tweede RM om 14.00 uur wordt uitgevoerd en de derde RM om 19.00 uur. Als tijdens een RM de SaO2 met 10% daalt of de gemiddelde arteriële druk met 25% daalt, wordt de RM onmiddellijk afgebroken en wordt de volgende RM na ten minste 10 uur uitgevoerd. Als de eerste dagelijkse RM wordt afgebroken, wordt de tweede RM geannuleerd en wordt de derde RM toegediend. Als de tweede dagelijkse RM wordt afgebroken, wordt de derde dagelijkse RM geannuleerd. Als de derde dagelijkse RM van dag 1, 2, 3 of 4 wordt afgebroken, wordt de volgende RM uitgevoerd om 9.00 uur op de volgende dag. Na dag 6 is er geen geprotocolleerd gebruik van RM's meer; grondgedachte: naarmate de tijd vanaf het begin van ARDS verstrijkt, neemt de waarschijnlijkheid van RM-geassocieerde oxygenatieverbetering af en neemt het risico van RM-gerelateerde hypotensie toe (12).

HFO-RMs-strategie In de HFO-RMs-groep zullen HFO-sessies worden gebruikt gedurende dagen 1-5 na randomisatie; grondgedachte: in NCT00637507 werd HFO ≤5 dagen gebruikt bij ~75% van de patiënten van de interventiegroep (1). De dagelijkse HFO-sessies beginnen om 9.00 uur en duren minimaal 12 uur. De HFO-RMs-strategie wordt hieronder beschreven.

Recent gepubliceerde aanbevelingen met betrekking tot HFO-gebruik (Sensormedics 3100B ventilator, Sensormedics, Yorba Linda, CA, VS) omvatten de volgende stappen (13).

1. Voldoende sedatie om de activiteit van de ademhalingsspieren op te heffen, met of zonder neuromusculaire blokkade; dit laatste is verplicht gedurende de eerste 48 uur (7).
2. Bevestiging van de doorgankelijkheid van de endotracheale tube en plaatsing van de tube op 3-4 cm boven de carina.
3. RM's: Onmiddellijk na verbinding tussen patiënt en oscillator wordt een RM uitgevoerd (verhoging van de circuitdruk tot 45-50 cmH2O gedurende 40 seconden met de zuiger van de oscillator uitgeschakeld). Gedurende dagen 1-5 na randomisatie worden RM's elke 5-6 uur herhaald. De RM-afbreekcriteria zijn dezelfde als voor de CMV-groep. In de groep HFO-RM's worden RM's uitsluitend tijdens HFO gebruikt.
4. FiO2 wordt in eerste instantie ingesteld op 1,0 en vervolgens aangepast volgens het protocol (zie hieronder).
5. Bias flow wordt ingesteld op 60 L/min; grondgedachte: deze maximale instelling van de biasflow zal naar verwachting resulteren in een verbeterde CO2-klaring uit het HFO-beademingscircuit.
6. De initiële oscillatiefrequentie is 4 Hz en wordt getitreerd tot een pHa van >7,20. De minimale waarde van de oscillatiefrequentie is 3,5 Hz; grondgedachte: onze HFO-ervaring suggereert dat het gebruik van frequenties van <3,5 Hz gepaard gaat met een verhoogd risico op storing van hoogfrequente ventilatoren.
7. Oscillerende drukamplitude (ΔP) wordt aanvankelijk ingesteld op 90 cmH2O en wordt getitreerd volgens een pHa van >7,20 (bereik=60-100 cm H2O).
8. Er wordt een lekke tracheabuismanchet geplaatst om de CO2-verwijdering te vergemakkelijken. De bijbehorende verlaging van de gemiddelde luchtwegdruk (mPaw) van 4-5 cmH2O wordt onmiddellijk ongedaan gemaakt door de overeenkomstige regelknop te gebruiken. De manchetdruk wordt gehandhaafd op ≥20 cmH2O.
9. Als pHa<7,20, ondanks een oscillatiefrequentie van 3,5 Hz en een maximale ΔP-instelling van 100 cmH2O, wordt de dode ruimte van het beademingscircuit geminimaliseerd door het Y-stuk rechtstreeks op de tracheatube (7) aan te sluiten. Als de pHa nog steeds <7,20 blijft, is aan het criterium van "slechte controle van pHa/PaCO2" voldaan en is het gebruik van een bicarbonaatinfuus toegestaan. Net als tijdens CMV (zie hierboven), zijn extra opties het gebruik van TGI van 6-7 l/min of extracorporele CO2-verwijdering.
10. De I:E-verhouding wordt gehandhaafd op 1:2.
11. mPaw-aanpassingen zijn als volgt: Α] Initiële mPaw=mPaw CMV + 10-13 (maximaal toegestane = 45) cm H2O, Β] Binnen de volgende 2 uur: mPaw-titraties van ±3 cm H2O om de "optimale mPaw-instelling" te bepalen die de hoogste PaO2 bereikt bij FiO2=1,0, en C] Vermindering van mPaw met een snelheid van 1-2 cmH2O/6 uur, waarbij elke neerwaartse titratie wordt voorafgegaan door een RM.
12. Patiënten worden maximaal 96 uur na aanvang van de HFO teruggestuurd naar CMV, op voorwaarde dat een PaO2/FiO2 van >200 mmHg wordt bereikt gedurende >6 uur. Terugkeer naar CMV vóór 96 uur na de start van HFO is toegestaan ​​wanneer PaO2/FiO2-stijgingen van >200 mmHg worden bereikt en gedurende >12 uur worden gehandhaafd tijdens HFO. Binnen dagen 5-10 worden patiënten teruggestuurd naar de HFO wanneer PaO2/FiO2 >12 uur onder 200 mmHg daalt; het criterium voor terugkeer naar CMV is opnieuw PaO2/FiO2 >200 mmHg gedurende >12 uur of het einde van dag 10, op voorwaarde dat PaO2/FiO2 op dit tijdstip hoger is dan 100 mmHg; elk volgend gebruik van HFO zal plaatsvinden volgens het hieronder gepresenteerde protocol van "Rescue Oxygenation".
13. TGI van 6-7 l/min is als optie toegestaan ​​als de patiënt voldoet aan het volgende criterium van "zeer ernstige zuurstofverstoring": Tijdens de pre-HFO CMV heeft de patiënt een FiO2 van 0,9-1,0 nodig (en een PEEP-niveau van ≥16 cmH2O) om een ​​SaO2 van 90-95% (en/of een PaO2 van 60-80 mmHg) te behouden; dit komt vrijwel overeen met een patiënt met een PaO2/FiO2 van <100 mmHg bij een PEEP-niveau van ≥16 cmH2O. In dergelijke gevallen wordt de rest van de hierboven beschreven, geprotocolleerde aanpassingen en interventies van het HFO-RMs-protocol gebruikt zonder enige aanvullende wijziging; grondgedachte: TGI kan nuttig zijn bij patiënten die tijdens CMV maximale ondersteuning nodig hebben om een ​​klinisch aanvaardbaar niveau van oxygenatie te behouden (3).

Rescue-oxygenatie Patiënten van beide groepen komen in aanmerking voor rescue-oxygenatie als ze aan het volgende criterium voldoen: Patiënt is op CMV met een FiO2 van 1,0 en een PEEP-niveau van ≥20 cmH2O, en heeft een aanhoudende en levensbedreigende hypoxemie (d.w.z. PaO2 <60 mmHg gedurende >30 min), niet geassocieerd met een "onmiddellijk reversibele" factor (bijv. pneumothorax, verkeerde plaatsing of obstructie van de tracheatube, of storing van het beademingsapparaat). Reddingsoxygenatietechnieken kunnen het gebruik van HFO-RM's en/of HFO-TGI, buikligging (14), geïnhaleerd stikstofmonoxide (stikstofmonoxide - ΝΟ), intraveneuze almitrine en extracorporale membraanoxygenatie omvatten. Het gebruik van een of meer reddingsoxygenatietechnieken duurt minstens tot het bereiken van de omkering van de levensbedreigende hypoxemie gedurende 1 uur.

Patiëntfollow-up Baseline-patiëntgegevens worden geregistreerd binnen 2 uur vóór randomisatie. Dagelijkse opnames omvatten fysiologische/laboratoriumgegevens (dagen 1-28 na randomisatie), interventie-gerelateerde complicaties (dagen 1-10; voorbeelden: RM-geïnduceerde hypotensie of desaturatie), mechanische beademing-geassocieerd barotrauma [studie-onafhankelijke radiologen zullen beoordelen thoraxfoto's voor verzameling(en) van pathologisch gas, b.v. pneumothorax], gegevens over orgaan-/systeemfalen en medicatie (dag 1-60), episodes van falen om zelfstandig te blijven ademen en verschillende complicaties (tot ontslag uit het ziekenhuis of overlijden; voorbeelden: infecties, door heparine geïnduceerde trombocytopenie).

Gedurende dag 1-10 worden reeksen fysiologische metingen als volgt verkregen: 1) CMV-groep: 3 metingen/dag, beginnend om 8.30 uur 2) HFO-RMs-groep: net voor, tijdens en 6 uur na HFO, en zoals in de CMV-groep na dag 5. Metingen omvatten arteriële/centraal-veneuze bloedgasanalyse, hemodynamica en respiratoire mechanica tijdens CMV (inclusief respiratoire compliantie); ook zullen we op de ochtend van elk van de dagen 1-10 de vochtbalans van de voorgaande 24 uur bepalen en vastleggen. Voor vergelijkingen tussen groepen gebruiken we CMV-gegevens verkregen tussen 8.30 en 9.00 uur in beide groepen. Ook wordt de dagelijkse vochtbalans tussen de 2 groepen vergeleken.

Ten slotte zal bij patiënten die HFO-TGI hebben gekregen gedurende dag 1-5, een korte vezeloptische inspectie van de luchtpijp worden uitgevoerd op de ochtend van dag 6 om mogelijke, TGI-geassocieerde tracheale slijmvliesbeschadiging op te sporen. Bronchoscopische bevindingen worden als volgt gedefinieerd: Graad I: Roze en glinsterende tracheale mucosa; Graad II: rode en/of gezwollen slijmvliezen met/zonder aanwezigheid van etterende secreties; Graad IIIA: hemorragische mucosa en/of aanwezigheid van trombotisch materiaal; Graad IIIB: beperkte gelokaliseerde necrose, vooral bij de carina, en/of aanwezigheid van necrotisch slijmvliesbeslag; en Graad IIIC: uitgebreide gelokaliseerde necrose, vooral bij de carina, en/of aanwezigheid van necrotisch slijmvliesbeslag. Graad IIIA-IIIC bevindingen zullen worden beschouwd als suggestief voor TGI-gerelateerde mucosale schade. Een bloedingsdiathese (indien aanwezig) moet worden beschouwd als een onafhankelijke risicofactor voor bevindingen van graad IIIA. Bevindingen die wijzen op TGI-gerelateerde tracheale slijmvliesbeschadiging bij een patiënt zullen resulteren in het niet langer gebruiken van HFO-TGI voor noodoxygenatie bij die specifieke patiënt.

Bronchoalveolaire lavage (BAL) BAL van ≤100 ml zal worden uitgevoerd op dag 1 en 6 na randomisatie bij patiënten van beide groepen. Patiënten komen in aanmerking voor BAL als hun PaO2/FiO2 gedurende >12 uur op >100 mmHg is gehouden en ze zijn geïntubeerd met een orotracheale tube met een inwendige diameter van ≥8,5 mm of een tracheacanule. Na de fiberoptische bronchoscopische procedure wordt een (aanvullende) RM uitgevoerd. BAL-vloeistofmonsters zullen worden gebruikt voor microbiologische culturen, celtelling en de bepaling van de concentratie van fosfolipiden, aan oppervlakteactieve stoffen gerelateerde eiwitten en ontstekingsmarkers. Het doel van de bovengenoemde onderzoeksinterventies is het ophelderen van het effect van HFO op de functie van de surfactant en de ARDS-gerelateerde ontsteking (15-18). Tijdens de bronchoscopische procedures zullen ook bloedmonsters worden genomen voor de bepaling van de concentraties van dezelfde ontstekingsmarkers in het perifere bloed.

BAL-vloeistofonderzoeken Het eerste deel van 20 ml van het BAL-vloeistofaspiraat wordt verzonden voor microbiologische culturen en de rest wordt opgeslagen in ijskoude buisjes. Vervolgens wordt de BAL-vloeistof door steriel gaas gefiltreerd en gedurende 15 minuten bij 4 °C bij 500 g gecentrifugeerd. Het supernatant zal worden gebruikt voor de bepaling van de concentraties van inflammatoire markers, fosfolipiden en aan oppervlakteactieve stoffen gerelateerde eiwitten. Het sediment zal worden gebruikt voor het totale aantal cellen, de bepaling van het celtype en de schatting van de levensvatbaarheid van de cellen op een Neubauer-plaat. Zowel het supernatant als het sediment worden bij -70°C bewaard.

Surfactant-aggregaten, surfactant-gerelateerde eiwitten en ontstekingsmarkers Het celvrije supernatant van de 500 g centrifugatie zal worden onderworpen aan aanvullende opeenvolgende centrifugatie bij 30.000 g à 100.000 g gedurende 90 minuten bij 4 °C. Dit zal worden gedaan om surfactantaggregaten te scheiden op basis van hun grootte. De Large Surfactant Aggregates (LSA's) zullen worden verkregen uit het 30.000 g centrifugatiesediment. LSA's worden beschouwd als belangrijke determinanten van de alveolaire oppervlaktespanning. De minder actieve kleine surfactant-aggregaten en de zeer kleine surfactant-aggregaten zullen respectievelijk worden verkregen uit het sediment en supernatant van de 100.000 g centrifugatie (15).

Surfactantstudies omvatten totale lipidenconcentratie, scheiding van lipidenklassen met dunnelaagchromatografie, bepaling van lipide-fosforgehalte (15) en surfactant-gerelateerde eiwitten (17). Bovendien zal het supernatant worden geanalyseerd om de concentraties van tumornecrosefactor (TNF) alfa, interleukine (IL) 1-bèta, IL-1-receptorantagonist, IL-6, IL-8, transformerende groeifactor alfa (16, 18), activine-alfa en folistatine, terwijl dezelfde ontstekingsmarkers in het perifere bloed zullen worden bepaald.

POTENTIËLE RISICO'S VAN ONDERZOEKSINTERVENTIES EN HUN PREVENTIE Potentieel risico: Barotrauma. Preventieve maatregelen: Dit potentiële risico is even hoog tijdens CMV of HFO (19,20). Preventie omvat de snelle HFO-RMs-gerelateerde verbetering in oxygenatie en longcompliantie, en de daaruit voortvloeiende verlaging van de beademingsdruk tijdens de daaropvolgende CMV. Met betrekking tot het theoretische risico van bronchoscopie-gerelateerd barotrauma: de bronchoscopieën zullen worden uitgevoerd door een ervaren operator en intra-procedurele beademing (bestaande uit teugvolumes van 2-3 ml/kg voorspeld lichaamsgewicht met een snelheid van 35/min en PEEP tijdelijk verlaagd tot 0-5 cmH2O) zal ook worden beheerd door een ervaren arts. Potentieel risico: hypotensie - daling van het hartminuutvolume. Preventieve maatregelen: Dit potentiële risico is even hoog tijdens CMV of HFO (19,20). Als RM-geassocieerd is, worden RM's gedurende ≥10 uur afgebroken (dit geldt ook voor gevallen van RM-geïnduceerde desaturatie - zie hierboven). TGI-gerelateerde complicaties: Dergelijke complicaties zijn niet te verwachten, omdat er slechts kortdurend gebruik van TGI zal zijn (1-4). Desalniettemin kan TGI tracheale slijmvliesbeschadiging, inspissing van secreties, pneumothorax, gasembolie en hemodynamische compromissen veroorzaken (1-4). In NCT00637507 kan 1 van de 61 patiënten van de interventiegroep (1,6%) een reversibel tracheaal mucosaal letsel hebben opgelopen (1). Deze patiënt had gedurende een periode van 10 dagen (of 240 uur) in totaal 118,3 uur TGI gekregen; hij herstelde langdurig maar volledig van de ernstige ARDS en leidt momenteel een normaal leven.