Hochfrequenz-Oszillationsbeatmung bei akutem Atemnotsyndrom (ARDS)

HINTERGRUND UND BEGRÜNDUNG Jüngste Zwei-Zentren-Ergebnisse (1) unterstützen eine vorteilhafte Wirkung einer Kombination aus Hochfrequenzoszillation (HFO), Rekrutierungsmanövern (RMs) und trachealer Gasinsufflation (TGI) auf das Überleben von Patienten mit schwerem akutem Atemnotsyndrom (ARDS ). Die Zugabe von TGI zu HFO verbessert den Gasaustausch (1-4); sein Wert in Bezug auf das Ergebnis bleibt jedoch ungewiss (1). TGI ist wahrscheinlich nützlich bei Patienten mit sehr schweren Oxygenierungsstörungen und/oder schlechter Toleranz gegenüber Hyperkapnie (2).

Die Hauptziele der vorliegenden Studie sind 1) Die Bestimmung des Effekts der intermittierenden, kombinierten Anwendung von HFO und RMs (HFO-RMs - Interventionsgruppe) auf das Überleben im Vergleich zur bestmöglichen Strategie der lungenprotektiven konventionellen mechanischen Beatmung (CMV – Kontrollgruppe); und 2) die Aufklärung des Wirkungsmechanismus von HFO auf die Atmungsfunktion und die ARDS-bezogene Entzündungsreaktion.

Die aufeinanderfolgenden Hypothesen, die die Durchführung der vorliegenden Studie unterstützen, können wie folgt zusammengefasst werden:

Die Verwendung von HFO + RMs wird wahrscheinlich die Rekrutierung der Lunge verstärken, mit daraus resultierenden Verbesserungen der Oxygenierung und Lungencompliance. Die HFO-bezogenen, physiologischen Vorteile werden wahrscheinlich während der anschließenden CMV aufrechterhalten, wenn ein angemessener positiver endexspiratorischer Druck (PEEP) verwendet wird (1).

Daher wird die folgende Abfolge von Ereignissen von der intermittierenden Verwendung von HFO-RMs erwartet:

• Lungenrekrutierung & Compliance →

  • Beatmungsdrücke während der anschließenden CMV (im Vergleich zur Prä-HFO-CMV)→
  • Risiko einer beatmungsassoziierten Lungenschädigung →
  • ARDS-bedingte Entzündungsreaktion →
  • ARDS-bedingtes Organ- oder Systemversagen →
• Überleben

Diese Hypothesen stimmen mit früheren Ergebnissen von 125 Patienten überein (1). Das vorliegende HFO-RMs-Protokoll wird im Vergleich zu unserer vorherigen Studie vereinfacht, um seine allgemeine Anwendbarkeit zu verbessern. Die Verwendung von HFO-TGI ist optional und beschränkt auf 1) Rettungs-Oxygenierungsverfahren sowohl für die HFO-RMs- als auch für die CMV-Gruppe; und 2) bestimmte Patienten der HFO-RMs-Gruppe mit „sehr schweren Oxygenierungsstörungen“ (Definition siehe unten) oder „schlechter Kontrolle“ des arteriellen pH (pHa)/PaCO2 (siehe unten). Die Häufigkeit der Anwendung von HFO-TGI wird zwischen den beiden Studiengruppen nach Abschluss der Studie verglichen.

METHODEN Patienten Das Studienprotokoll wurde vom Institutional Review Board genehmigt. Ein Informationsblatt, in dem die potenziellen Vorteile und Risiken der Studienteilnahme aufgeführt sind, wird den nächsten Angehörigen geeigneter Patienten zur Verfügung gestellt. Nach Besprechung der Studie mit einem der Prüfärzte wird eine schriftliche Zustimmung der nächsten Angehörigen zur Studienteilnahme eingeholt. Sobald dies klinisch möglich ist, werden die Patienten über die Studie und ihr Widerrufsrecht informiert.

Die Studienteilnehmer müssen die im entsprechenden Abschnitt aufgeführten Zulassungskriterien erfüllen. Die kontinuierliche Patientenüberwachung umfasst die elektrokardiographische Ableitung II, den intraarteriellen Druck mit/ohne Herzindex (PICCO plus, Pulsion Medical Systems, München, Deutschland) und die periphere Sauerstoffsättigung (SaO2). Die Anästhesie wird mit kontinuierlichen Infusionen von Midazolam oder Propofol und Fentanyl oder Remifentanil aufrechterhalten. Die neuromuskuläre Blockade mit Cisatracurium wird in Übereinstimmung mit den Standardempfehlungen (6) und als Teil der ärztlich verordneten medizinischen Behandlung angewendet. Während der ersten 48 Stunden nach der Aufnahme erhalten alle Patienten eine Dauerinfusion mit Cisatracurium (7).

Randomisierung Die Randomisierung der Patienten führt zur Zuordnung zur Kontrollgruppe (CMV) (die eine Behandlung mit CMV allein erhält) oder zur Interventionsgruppe (HFO-RMs) [die eine Behandlung mit einer verlängerten HFO-Sitzung von mindestens 96 Stunden erhält ( Die HFO-Sitzung kann vor dem 96-Stunden-Zeitpunkt nur unterbrochen werden, wenn der PaO2/FiO2 für > 12 Stunden auf > 200 mmHg ansteigt], und wann immer erforderlich, zusätzliche HFO-Sitzungen von mindestens 12 bis 24 Stunden, unterbrochen von CMV, wie unten beschrieben ).

Für jedes teilnehmende Zentrum wird mit dem Research Randomizer (www.randomizer.org) a priori eine Folge eindeutiger Zufallszahlen von 1 bis 200 generiert. Um eine Verschleierung bis zum Eintritt in die Patientenstudie zu erreichen, wird jede Zufallszahl auf einem Stück Papier markiert, das in einen undurchsichtigen Umschlag gelegt wird, der anschließend versiegelt wird. Die Umschläge werden vom Statistiker der Abteilung vorbereitet und außen mit der Seriennummer des Patienten beschriftet. Die Umschläge werden nach der Bestellung der Seriennummer des Patienten nach Erhalt der unterschriebenen Einverständniserklärung geöffnet. Somit wird bei jedem aufeinanderfolgenden Studieneintrag ein Umschlag geöffnet und die darin enthaltene Zufallszahl wird dem Patienten als seine/ihre eindeutige Studiennummer zugewiesen. Patienten mit geraden und ungeraden Studiennummern werden der CMV- bzw. HFO-RMs-Gruppe zugeordnet.

CMV-Strategie Unmittelbar nach der Randomisierung erhalten die Studienteilnehmer CMV mit den folgenden FiO2/PEEP-Kombinationen: 0,5/10-12 cm H2O, 0,6/14-16 cm H2O, 0,7/14-16 cm H2O, 0,8/14-16 cm H2O, 0,9/16-18 cmH2O, 1,0/20-24 cmH2O. Immer wenn sich die Oxygenierung verbessert, wird FiO2 zuerst reduziert, gefolgt von der Reduzierung des PEEP gemäß den oben erwähnten FiO2/PEEP-Kombinationen. Wenn sich die Oxygenierung verschlechtert, wird zuerst PEEP erhöht, gefolgt von der Erhöhung von FiO2 gemäß den oben genannten FiO2/PEEP-Kombinationen. Begründung für die Verwendung eines hohen PEEP: Laut einer kürzlich durchgeführten Metaanalyse (8) kann die Verwendung von PEEP-Niveaus, die mit den im vorliegenden Protokoll vorgeschlagenen vergleichbar sind, mit einem verbesserten Überleben verbunden sein.

Bei Patienten mit einem Body-Mass-Index von > 27 kg/m2 und/oder einem Harnblasendruck von ≥ 15 mmHg wird die Positivität des endexspiratorischen transpulmonalen Drucks (PLend-exp) mit der Ösophagus-Ballon-Technik bestätigt (9,10 ), einmal täglich für die ersten 10 Tage nach der Randomisierung; bei einem negativen PLend-exp wird der PEEP-Pegel erhöht, sodass PLend-exp positiv wird (10); Begründung: Adipöse Patienten und Patienten mit erhöhtem intraabdominellen Druck benötigen mit größerer Wahrscheinlichkeit höhere PEEP-Werte zur Verhinderung von exspiratorischer Derecruitment.

Das Tidalvolumen liegt zwischen 5,5 und 7,5 ml/kg des vorhergesagten Körpergewichts. Die maximale Plateaudruckgrenze beträgt 40 cmH2O und der Zielplateaudruck beträgt ≤32 cmH2O (7); Begründung: Wie in der Studie von Meade et al. (11) wird ein höherer Plateaudruck toleriert, um die Verwendung eines höheren PEEP-Niveaus zu ermöglichen. Wenn der Plateaudruck 32 cmH2O für > 15 min überschreitet, werden die folgenden Anpassungen durchgeführt: Reduzierung des Tidalvolumens auf bis zu 4,0 ml/kg vorhergesagtes Körpergewicht, Erhöhung der Atemfrequenz auf bis zu 35/min und Senkung des PEEP um ≥ 2 cmH2O. Diese Anpassungen müssen gleichzeitig dazu führen, dass die unten angegebenen Gasaustauschziele erreicht werden.

Die Atemfrequenz wird auf einen pHa-Wert von 7,20-7,45 titriert. Das Verhältnis von Inspirations- zu Exspirationszeit (Ι:Ε) beträgt ≤1/2. Das Oxygenierungsziel ist SaO2 = 90-95 % und/oder PaO2 = 60-80 mmHg. Bei pHa<7,20, Der Totraum des Atemkreislaufs wird minimiert, indem das Y-Stück direkt an den Trachealtubus (7) angeschlossen wird, das Tidalvolumen wird auf bis zu 8,0 ml/kg des vorhergesagten Körpergewichts erhöht, und die Atemfrequenz wird auf bis zu 35/min erhöht. Wenn diese Maßnahmen fehlschlagen, wird das Kriterium „schlechte Einstellung von pHa/PaCO2“ und die Verwendung einer Bikarbonat-Infusion zugelassen. Zusätzliche Optionen umfassen die Verwendung von TGI mit 6–7 l/min oder die extrakorporale CO2-Entfernung.

In der CMV-Gruppe werden RMs (kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck von 45 cmH2O für 40 s bei FiO2 = 1,0) mit einer Frequenz von 3/Tag für die ersten 5 Tage nach der Randomisierung verwendet. RMs beginnen um 9:00 Uhr und werden alle 5 Stunden wiederholt; Das bedeutet, dass der zweite RM um 14:00 Uhr und der dritte RM um 19:00 Uhr durchgeführt wird. Wenn während einer RM die SaO2 um 10 % oder der mittlere arterielle Druck um 25 % abfällt, wird die RM sofort abgebrochen und die nächste RM nach mindestens 10 Stunden durchgeführt. Wenn das erste tägliche RM abgebrochen wird, wird das zweite RM storniert und das dritte RM verabreicht. Wenn der zweite tägliche RM abgebrochen wird, wird der dritte tägliche RM storniert. Wenn die dritte tägliche RM der Tage 1, 2, 3 oder 4 abgebrochen wird, wird die nächste RM um 9:00 Uhr des Folgetages durchgeführt. Nach Tag 6 gibt es keine protokollierte Verwendung von RMs; Begründung: Mit zunehmender Zeit ab ARDS-Beginn nimmt die Wahrscheinlichkeit einer RM-assoziierten Oxygenierungsverbesserung ab und das Risiko einer RM-assoziierten Hypotonie zu (12).

HFO-RMs-Strategie In der HFO-RMs-Gruppe werden HFO-Sitzungen an den Tagen 1-5 nach der Randomisierung verwendet; Begründung: In NCT00637507 wurde HFO für ≤5 Tage bei ~75% der Patienten der Interventionsgruppe verwendet (1). Die täglichen HFO-Sitzungen beginnen um 9:00 Uhr und dauern mindestens 12 Stunden. Die HFO-RMs-Strategie wird unten beschrieben.

Kürzlich veröffentlichte Empfehlungen zur Verwendung von HFO (Beatmungsgerät Sensormedics 3100B, Sensormedics, Yorba Linda, CA, USA) umfassen die folgenden Schritte (13).

1. Ausreichende Sedierung zur Aufhebung der Aktivität der Atemmuskulatur, mit oder ohne neuromuskuläre Blockade; Letzteres ist während der ersten 48 Stunden obligatorisch (7).
2. Bestätigung der Durchgängigkeit des Endotrachealtubus und Platzierung des Tubus 3–4 cm über der Carina.
3. RMs: Unmittelbar nach dem Anschluss des Patienten an den Oszillator wird ein RM durchgeführt (Erhöhung des Drucks im Kreislauf auf 45–50 cmH2O für 40 s bei ausgeschaltetem Kolben des Oszillators). Während der Tage 1–5 nach der Randomisierung werden RMs alle 5–6 Stunden wiederholt. RM-Abbruchkriterien sind die gleichen wie für die CMV-Gruppe. In der HFO-RMs-Gruppe werden RMs ausschließlich während HFO verwendet.
4. FiO2 wird zunächst auf 1,0 eingestellt und dann gemäß Protokoll angepasst (siehe unten).
5. Der Bias-Flow wird auf 60 l/min eingestellt; Begründung: Es wird erwartet, dass diese maximale Bias-Flow-Einstellung zu einer verbesserten CO2-Clearance aus dem HFO-Beatmungskreislauf führt.
6. Die anfängliche Oszillationsfrequenz beträgt 4 Hz und wird auf einen pHa von >7,20 titriert. Der Mindestwert der Oszillationsfrequenz beträgt 3,5 Hz; Begründung: Unsere HFO-Erfahrung legt nahe, dass die Verwendung von Frequenzen von <3,5 Hz mit einem erhöhten Risiko einer Fehlfunktion des Hochfrequenz-Beatmungsgeräts verbunden ist.
7. Die oszillierende Druckamplitude (ΔP) wird anfänglich auf 90 cmH2O eingestellt und entsprechend einem pHa von >7,20 (Bereich = 60-100 cmH2O) titriert.
8. Ein Luftröhren-Manschettenleck wird platziert, um die CO2-Eliminierung zu erleichtern. Die damit verbundene Reduzierung des mittleren Atemwegsdrucks (mPaw) um 4-5 cmH2O wird durch Betätigen des entsprechenden Bedienknopfes sofort rückgängig gemacht. Der Manschettendruck wird bei ≥20 cmH2O gehalten.
9. Wenn pHa < 7,20, Trotz einer Oszillationsfrequenz von 3,5 Hz und einer maximalen ΔP-Einstellung von 100 cmH2O wird der Totraum des Beatmungsschlauchsystems minimiert, indem das Y-Stück direkt mit dem Trachealtubus verbunden wird (7). Bleibt der pHa immer noch < 7,20, ist das Kriterium „schlechte Kontrolle von pHa/PaCO2“ erfüllt und die Verwendung einer Bikarbonat-Infusion ist zulässig. Wie bei der CMV (siehe oben) umfassen zusätzliche Optionen die Verwendung von TGI mit 6–7 l/min oder die extrakorporale CO2-Entfernung.
10. Das I:E-Verhältnis wird bei 1:2 gehalten.
11. mPaw-Anpassungen werden wie folgt sein: Α] Anfangs-mPaw = mPaw CMV + 10-13 (maximal zulässig = 45) cm H2O, Β] Innerhalb der nächsten 2 Stunden: mPaw-Titrationen von ±3 cm H2O, um die „optimale mPaw-Einstellung“ zu bestimmen das den höchsten PaO2 bei FiO2=1,0 erreicht, und C] Reduzierung von mPaw mit einer Rate von 1-2 cmH2O/6 Stunden, wobei jeder Titration nach unten ein RM vorangeht.
12. Die Patienten werden nach maximal 96 Stunden nach HFO-Einleitung wieder auf CMV eingestellt, vorausgesetzt, dass ein PaO2/FiO2 von > 200 mmHg für > 6 Stunden erreicht wird. Eine Rückkehr zu CMV vor 96 Stunden nach HFO-Einleitung ist zulässig, wenn PaO2/FiO2-Anstiege von >200 mmHg erreicht und während HFO für >12 Stunden aufrechterhalten werden. Innerhalb der Tage 5–10 werden die Patienten wieder auf HFO umgestellt, wenn PaO2/FiO2 für > 12 Stunden unter 200 mmHg fällt; das Kriterium für die Rückkehr zu CMV ist wieder PaO2/FiO2 > 200 mmHg für > 12 Stunden oder das Ende von Tag 10, vorausgesetzt, dass PaO2/FiO2 zu diesem Zeitpunkt 100 mmHg übersteigt; Jede nachfolgende Verwendung von HFO erfolgt gemäß dem unten aufgeführten Protokoll der „Rescue Oxygenation“.
13. TGI von 6–7 l/min wird optional zugelassen, wenn der Patient das folgende Kriterium einer „sehr schweren Oxygenierungsstörung“ erfüllt: Während der Pre-HFO-CMV benötigt der Patient einen FiO2 von 0,9–1,0 (und einem PEEP-Wert von ≥16 cmH2O), um einen SaO2 von 90-95 % (und/oder einen PaO2 von 60-80 mmHg) aufrechtzuerhalten; dies entspricht praktisch einem Patienten mit einem PaO2/FiO2 von <100 mmHg bei einem PEEP-Wert von ≥16 cmH2O. In solchen Fällen werden die übrigen oben beschriebenen, protokollierten Anpassungen und Eingriffe des HFO-RMs-Protokolls ohne zusätzliche Änderung verwendet; Begründung: TGI kann bei Patienten nützlich sein, die während der CMV maximale Unterstützung benötigen, um ein klinisch akzeptables Niveau der Oxygenierung aufrechtzuerhalten (3).

Notfall-Oxygenierung Patienten beider Gruppen kommen für eine Notfall-Oxygenierung in Frage, wenn sie das folgende Kriterium erfüllen: Der Patient befindet sich unter CMV mit einem FiO2 von 1,0 und einem PEEP-Wert von ≥ 20 cmH2O und hat eine anhaltende und lebensbedrohliche Hypoxämie (d. h. PaO2 < 60 mmHg für > 30 min), nicht verbunden mit einem „prompt reversiblen“ Faktor (z. Pneumothorax, Fehlstellung oder Obstruktion des Trachealtubus oder Fehlfunktion des Beatmungsgeräts). Rettungstechniken zur Oxygenierung können die Verwendung von HFO-RMs und/oder HFO-TGI, Bauchlage (14), inhaliertes Stickstoffmonoxid (Nitric Oxide – ΝΟ), intravenöses Almitrin und extrakorporale Membranoxygenierung umfassen. Die Anwendung einer oder mehrerer Sauerstoffversorgungstechniken zur Rettung dauert mindestens 1 Stunde lang, bis die Umkehrung der lebensbedrohlichen Hypoxämie erreicht ist.

Patienten-Nachsorge Baseline-Patientendaten werden innerhalb von 2 Stunden vor der Randomisierung aufgezeichnet. Tägliche Aufzeichnungen umfassen physiologische/Labordaten (Tage 1–28 nach der Randomisierung), interventionsassoziierte Komplikationen (Tage 1–10; Beispiele: RM-induzierte Hypotonie oder Entsättigung), mechanisches Beatmungsassoziiertes Barotrauma [Studienunabhängige Radiologen werden dies beurteilen Thorax-Röntgenaufnahmen für pathologische Gasentnahme(n), z.B. Pneumothorax], Daten zu Organ-/Systemversagen und Medikation (Tage 1-60), Episoden von Atemstillstand und diversen Komplikationen (bis Krankenhausentlassung oder Tod; Beispiele: Infektionen, Heparin-induzierte Thrombozytopenie).

An den Tagen 1–10 werden Sätze physiologischer Messungen wie folgt erhalten: 1) CMV-Gruppe: 3 Messungen/Tag, beginnend um 8:30 Uhr 2) HFO-RMs-Gruppe: kurz vor, während und 6 Stunden nach HFO, und wie in der CMV-Gruppe nach Tag 5. Die Messungen umfassen arterielle/zentralvenöse Blutgasanalyse, Hämodynamik und Atmungsmechanik während der CMV (einschließlich respiratorischer Compliance); außerdem werden wir an jedem der Tage 1-10 morgens den Flüssigkeitshaushalt der vorangegangenen 24 Stunden ermitteln und protokollieren. Für Vergleiche zwischen den Gruppen verwenden wir CMV-Daten, die in beiden Gruppen zwischen 8:30 und 9:00 Uhr erhalten wurden. Der tägliche Flüssigkeitshaushalt wird auch zwischen den beiden Gruppen verglichen.

Schließlich wird bei Patienten, die HFO-TGI an den Tagen 1-5 erhalten haben, am Morgen des 6. Tages eine kurze Fiberoptik-Untersuchung der Trachea durchgeführt, um mögliche TGI-assoziierte Schleimhautschäden festzustellen. Bronchoskopische Befunde werden wie folgt definiert: Grad I: Rosa und glänzende Trachealschleimhaut; Grad II: Gerötete und/oder geschwollene Schleimhaut mit/ohne Anwesenheit von eitrigen Sekreten; Grad IIIA: Hämorrhagische Schleimhaut und/oder Vorhandensein von thrombotischem Material; Grad IIIB: Begrenzte lokalisierte Nekrose, insbesondere an der Carina, und/oder Vorhandensein von nekrotischem Schleimhautschorf; und Grad IIIC: Ausgedehnte lokalisierte Nekrose, insbesondere an der Carina, und/oder Vorhandensein von nekrotischem Schleimhautbelag. Befunde vom Grad IIIA-IIIC werden als Hinweis auf eine TGI-bedingte Schleimhautschädigung gewertet. Eine Blutungsdiathese (falls vorhanden) sollte als unabhängiger Risikofaktor für Befunde vom Grad IIIA betrachtet werden. Befunde, die auf eine TGI-bedingte Schädigung der Trachealschleimhaut bei einem Patienten hindeuten, führen dazu, dass HFO-TGI bei diesem bestimmten Patienten nicht mehr zur Notfall-Oxygenierung verwendet wird.

Bronchoalveoläre Lavage (BAL) Eine BAL von ≤100 ml wird an Tag 1 und 6 nach der Randomisierung bei Patienten beider Gruppen durchgeführt. Patienten kommen für BAL infrage, wenn ihr PaO2/FiO2 für >12 Stunden auf >100 mmHg gehalten wurde und sie mit einem Orotrachealtubus mit einem Innendurchmesser von ≥8,5 mm oder einem Trachealkanüle intubiert werden. Eine (zusätzliche) RM wird nach dem faseroptischen Bronchoskopieverfahren durchgeführt. BAL-Flüssigkeitsproben werden für mikrobiologische Kulturen, Zellzählungen und die Bestimmung der Konzentration von Phospholipiden, Tensid-verwandten Proteinen und Entzündungsmarkern verwendet. Der Zweck der oben genannten Untersuchungsinterventionen ist die Aufklärung der Wirkung von HFO auf die Funktion des Surfactants und der ARDS-bedingten Entzündung (15-18). Während der bronchoskopischen Eingriffe werden auch Blutproben zur Bestimmung der Konzentrationen derselben Entzündungsmarker im peripheren Blut entnommen.

BAL-Flüssigkeitsuntersuchungen Der anfängliche 20-ml-Anteil des BAL-Flüssigkeits-Aspirats wird für mikrobiologische Kulturen verschickt, und der Rest wird in eiskalten Röhrchen gelagert. Anschließend wird die BAL-Flüssigkeit durch sterile Gaze filtriert und bei 500 g für 15 min bei 4 0 C zentrifugiert. Der Überstand wird zur Bestimmung der Konzentrationen von Entzündungsmarkern, Phospholipiden und Tensid-verwandten Proteinen verwendet. Das Sediment wird für die Gesamtzellzahl, die Bestimmung des Zelltyps und die Abschätzung der Zelllebensfähigkeit auf einer Neubauer-Platte verwendet. Sowohl der Überstand als auch das Sediment werden bei -700°C gelagert.

Tensidaggregate, Tensid-verwandte Proteine ​​und Entzündungsmarker Der zellfreie Überstand der 500-g-Zentrifugation wird einer zusätzlichen konsekutiven Zentrifugation bei 30.000 g και 100.000 g für 90 min bei 4 0 C unterzogen. Dies geschieht, um Tensidaggregate nach ihrer Größe zu trennen. Die Large Surfactant Aggregates (LSAs) werden aus dem 30.000 g Zentrifugationssediment gewonnen. LSAs gelten als Hauptdeterminanten der alveolären Oberflächenspannung. Die weniger aktiven kleinen Tensidaggregate und die sehr kleinen Tensidaggregate werden jeweils aus dem Sediment und dem Überstand der 100.000-g-Zentrifugation (15) erhalten.

Studien zu Tensiden umfassen die Gesamtlipidkonzentration, die Trennung von Lipidklassen mit Dünnschichtchromatographie, die Bestimmung des Lipid-Phosphorgehalts (15) und Tensid-verwandter Proteine ​​(17). Darüber hinaus wird der Überstand analysiert, um die Konzentrationen von Tumornekrosefaktor (TNF) alpha, Interleukin (IL) 1-beta, IL-1-Rezeptorantagonist, IL-6, IL-8, transformierendem Wachstumsfaktor alpha (16, 18), Activin alpha und Folistatin, während die gleichen Entzündungsmarker im peripheren Blut bestimmt werden.

POTENZIELLE RISIKEN VON UNTERSUCHUNGSMASSNAHMEN UND DEREN PRÄVENTION Potentielles Risiko: Barotrauma. Vorbeugende Maßnahmen: Dieses potenzielle Risiko ist während CMV oder HFO gleich hoch (19,20). Zur Vorbeugung gehört die schnelle HFO-RMs-bedingte Verbesserung der Oxygenierung und Lungencompliance und die daraus folgende Reduktion der Beatmungsdrücke während der anschließenden CMV. Hinsichtlich des theoretischen Risikos eines Bronchoskopie-bedingten Barotraumas werden die Bronchoskopien von einem erfahrenen Bediener durchgeführt und die intraoperative Beatmung (bestehend aus Tidalvolumina von 2-3 ml/kg vorhergesagtem Körpergewicht bei Frequenzen von 35/min und vorübergehend reduziertem PEEP auf 0-5 cmH2O) wird ebenfalls von einem erfahrenen Arzt durchgeführt. Mögliches Risiko: Hypotonie-Abfall des Herzzeitvolumens. Vorbeugende Maßnahmen: Dieses potenzielle Risiko ist während CMV oder HFO gleich hoch (19,20). Wenn RM-assoziiert, werden RMs für ≥10 Stunden abgebrochen (dies gilt auch für Fälle von RM-induzierter Entsättigung – siehe oben). TGI-bedingte Komplikationen: Solche Komplikationen sind nicht zu erwarten, da TGI nur kurzzeitig angewendet wird (1-4). Dennoch kann TGI eine Schädigung der Trachealschleimhaut, Sekretaustritt, Pneumothorax, Gasembolie und hämodynamische Beeinträchtigung verursachen (1-4). In NCT00637507 hat möglicherweise einer der 61 Patienten der Interventionsgruppe (1,6 %) eine reversible tracheale Schleimhautverletzung erlitten (1). Dieser Patient hatte TGI für insgesamt 118,3 Stunden über einen Zeitraum von 10 Tagen (oder 240 Stunden) erhalten; er hatte eine verlängerte, aber vollständige Genesung von dem schweren ARDS und führt derzeit ein normales Leben.