Wentylacja oscylacyjna wysokiej częstotliwości w zespole ostrej niewydolności oddechowej (ARDS)

TŁO I UZASADNIENIE Ostatnie wyniki dwuośrodkowe (1) potwierdzają korzystny wpływ kombinacji oscylacji o wysokiej częstotliwości (HFO), manewrów rekrutacyjnych (RM) i wdmuchiwania gazu do tchawicy (TGI) na przeżycie pacjentów z zespołem ciężkiej ostrej niewydolności oddechowej (ARDS) ). Dodatek TGI do HFO poprawia wymianę gazową (1-4); jednak jego wartość w odniesieniu do wyniku nadal pozostaje niepewna (1). TGI jest prawdopodobnie przydatna u pacjentów z bardzo ciężkimi zaburzeniami utlenowania i/lub słabą tolerancją hiperkapnii (2).

Głównymi celami niniejszej pracy są: 1) Określenie wpływu przerywanego, łącznego stosowania HFO i RM (HFO-RMs – grupa interwencyjna) na przeżycie w porównaniu z najlepszą możliwą strategią konwencjonalnej wentylacji mechanicznej chroniącej płuca (CMV – grupa kontrolna); oraz 2) wyjaśnienie mechanizmu działania HFO na funkcje oddechowe i odpowiedź zapalną związaną z ARDS.

Kolejne hipotezy wspierające przebieg niniejszego procesu można podsumować w następujący sposób:

Zastosowanie HFO + RM prawdopodobnie zwiększy rekrutację płuc, co w konsekwencji poprawi utlenowanie i podatność płuc. Korzyści fizjologiczne związane z HFO prawdopodobnie zostaną utrzymane podczas kolejnego CMV, jeśli zastosowany zostanie odpowiedni poziom dodatniego ciśnienia końcowo-wydechowego (PEEP) (1).

W związku z tym oczekuje się następującej sekwencji zdarzeń w przypadku okresowego stosowania HFO-RM:

• Rekrutacja i zgodność płuc →

  • Ciśnienia wentylacji podczas kolejnego CMV (w porównaniu z CMV przed HFO) →
  • Ryzyko urazu płuc związanego z respiratorem →
  • Odpowiedź zapalna związana z ARDS →
  • Niewydolność narządu lub układu związana z ARDS →
• Przetrwanie

Te hipotezy są zgodne z wcześniejszymi wynikami na 125 pacjentach (1). Obecny protokół HFO-RM zostanie uproszczony w stosunku do protokołu naszego poprzedniego badania, aby poprawić jego ogólną przydatność. Użycie HFO-TGI będzie opcjonalne i ograniczone do 1) ratunkowych procedur natleniania zarówno dla grupy HFO-RM, jak i CMV; oraz 2) niektórych pacjentów z grupy HFO-RM z „bardzo poważnymi zaburzeniami utlenowania” (definicja poniżej) lub „słabą kontrolą” tętniczego pH (pHa)/PaCO2 (patrz poniżej). Częstotliwość stosowania HFO-TGI zostanie porównana między dwiema grupami badawczymi po zakończeniu badania.

METODY Pacjenci Protokół badania uzyskał aprobatę Institutional Review Board. Arkusz informacyjny szczegółowo opisujący potencjalne korzyści i ryzyko związane z udziałem w badaniu zostanie dostarczony najbliższym krewnym kwalifikujących się pacjentów. Po omówieniu badania z jednym z badaczy zostanie poproszona o pisemną zgodę najbliższej rodziny na udział w badaniu. Tak szybko, jak będzie to możliwe klinicznie, pacjenci zostaną poinformowani o badaniu io prawie do wycofania się.

Uczestnicy badania muszą spełniać kryteria kwalifikacyjne przedstawione w dedykowanej sekcji. Ciągłe monitorowanie pacjenta będzie obejmować odprowadzenie elektrokardiograficzne typu II, ciśnienie wewnątrztętnicze z/bez wskaźnika sercowego (PICCO plus, Pulsion Medical Systems, Monachium, Niemcy) oraz wysycenie krwi obwodowej tlenem (SaO2). Znieczulenie będzie podtrzymywane ciągłymi wlewami midazolamu lub propofolu oraz fentanylu lub remifentanylu. Blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego cisatrakurium będzie stosowana zgodnie ze standardowymi zaleceniami (6) oraz w ramach leczenia zleconego przez lekarza. W ciągu pierwszych 48 godzin po włączeniu wszyscy pacjenci otrzymają ciągłą infuzję cisatrakurium (7).

Randomizacja Randomizacja pacjentów zostanie przydzielona do grupy kontrolnej (CMV) (która otrzyma leczenie samym wirusem CMV) lub do grupy interwencyjnej (HFO-RM) [która otrzyma leczenie przedłużoną sesją HFO trwającą co najmniej 96 godzin ( Sesję HFO można przerwać przed upływem 96 godzin tylko wtedy, gdy PaO2/FiO2 wzrośnie do >200 mmHg przez >12 godzin)], a w razie potrzeby dodatkowe sesje HFO trwające co najmniej 12-24 godziny, przeplatane CMV, jak opisano poniżej ).

Dla każdego uczestniczącego ośrodka sekwencja unikalnych liczb losowych od 1 do 200 zostanie wygenerowana a priori za pomocą Research Randomizer (www.randomizer.org). Aby zapewnić ukrycie do momentu włączenia pacjenta do badania, każda losowa liczba zostanie zaznaczona na kartce papieru umieszczonej w nieprzezroczystej kopercie, która zostanie następnie zaklejona. Koperty zostaną przygotowane przez statystyka oddziału i będą oznakowane zewnętrznie numerem seryjnym pacjenta. Koperty będą otwierane po zamówieniu numeru seryjnego pacjenta po uzyskaniu podpisanej świadomej zgody. W ten sposób przy każdym kolejnym wpisie do badania koperta zostanie otwarta, a losowa liczba, która się w niej znajduje, zostanie przypisana pacjentowi jako jego unikalny numer badania. Pacjenci z parzystymi i nieparzystymi numerami badań zostaną przydzieleni odpowiednio do grupy CMV i HFO-RM.

Strategia CMV Bezpośrednio po randomizacji uczestnicy badania otrzymają CMV z następującymi kombinacjami FiO2/PEEP: 0,5/10-12 cm H2O, 0,6/14-16 cm H2O, 0,7/14-16 cm H2O, 0,8/14-16 cm H2O, 0,9/16-18 cm H2O, 1,0/20-24 cm H2O. Zawsze, gdy poprawia się natlenienie, najpierw zmniejsza się FiO2, a następnie zmniejsza się PEEP zgodnie z wyżej wymienionymi kombinacjami FiO2/PEEP. W przypadku pogorszenia utlenowania najpierw zwiększa się PEEP, a następnie zwiększa się FiO2 zgodnie z wyżej wymienionymi kombinacjami FiO2/PEEP. Uzasadnienie stosowania wysokiego PEEP: Zgodnie z niedawną metaanalizą (8) stosowanie poziomów PEEP porównywalnych z proponowanymi w niniejszym protokole może wiązać się z poprawą przeżycia.

U pacjentów ze wskaźnikiem masy ciała >27 kg/m2 i/lub ciśnieniem w pęcherzu moczowym ≥15 mmHg dodatni wynik końcowo-wydechowego ciśnienia przezpłucnego (PLend-exp) zostanie potwierdzony techniką balonu przełykowego (9,10 ), raz dziennie przez pierwsze 10 dni po randomizacji; w przypadku ujemnego PLend-exp poziom PEEP zostanie zwiększony tak, aby PLend-exp stał się dodatni (10); uzasadnienie: otyli pacjenci i pacjenci ze zwiększonym ciśnieniem w jamie brzusznej częściej wymagają wyższych poziomów PEEP w celu zapobiegania derekrutacji wydechowej.

Objętość oddechowa będzie się mieścić w zakresie 5,5-7,5 ml/kg przewidywanej masy ciała. Maksymalny limit ciśnienia plateau wyniesie 40 cmH2O, a docelowe ciśnienie plateau wyniesie ≤32 cmH2O (7); uzasadnienie: podobnie jak w badaniu Meade i wsp. (11), wyższe ciśnienie plateau będzie tolerowane, aby umożliwić zastosowanie wyższego poziomu PEEP. Gdy ciśnienie plateau przekroczy 32 cmH2O przez >15 min, zostaną przeprowadzone następujące korekty: zmniejszenie objętości oddechowej do 4,0 ml/kg przewidywanej masy ciała, zwiększenie częstości oddechów do 35/min i zmniejszenie PEEP o ≥2 cmH2O. Dostosowania te będą musiały jednocześnie skutkować osiągnięciem poniższych celów wymiany gazowej.

Częstość oddechów będzie miareczkowana do pHa 7,20-7,45. Stosunek czasu wdechu do czasu wydechu (Ι:Ε) będzie ≤1/2. Docelowe natlenienie to SaO2=90-95% i/lub PaO2=60-80 mmHg. przy pH<7,20, przestrzeń martwa obwodu oddechowego zostanie zminimalizowana poprzez bezpośrednie podłączenie elementu Y do rurki dotchawiczej (7), objętość oddechowa zostanie zwiększona do 8,0 ml/kg przewidywanej masy ciała, a częstość oddechów zostanie zwiększona do 35/min. Jeśli te środki zawiodą, dozwolone będzie kryterium „słabej kontroli pHa/PaCO2” i zastosowanie wlewu wodorowęglanu. Dodatkową opcją będzie zastosowanie TGI 6-7 l/min lub pozaustrojowe usuwanie CO2.

W grupie CMV, RM (ciągłe dodatnie ciśnienie w drogach oddechowych 45 cmH2O przez 40 s przy FiO2=1,0) będą stosowane z częstotliwością 3 dziennie przez pierwsze 5 dni po randomizacji. RMs rozpoczną się o godzinie 9:00 i będą powtarzane co 5 godzin; oznacza to, że drugi RM zostanie wykonany o godzinie 14:00, a trzeci RM o godzinie 19:00. Jeśli podczas RM SaO2 spadnie o 10% lub średnie ciśnienie tętnicze spadnie o 25%, RM zostanie natychmiast przerwany, a kolejny RM zostanie wykonany po co najmniej 10 godzinach. Jeśli pierwszy dzienny RM zostanie przerwany, drugi RM zostanie anulowany, a trzeci RM zostanie podany. W przypadku przerwania drugiego dziennego RM, trzeci dzienny RM zostanie anulowany. W przypadku przerwania trzeciego RM dnia 1, 2, 3 lub 4, kolejny RM zostanie przeprowadzony o godzinie 9:00 następnego dnia. Po dniu 6 nie będzie protokołowanego użycia RM; uzasadnienie: w miarę upływu czasu od wystąpienia ARDS prawdopodobieństwo poprawy utlenowania związanej z RM maleje, a ryzyko hipotensji związanej z RM wzrasta (12).

Strategia HFO-RM W grupie HFO-RM sesje HFO będą stosowane w dniach 1-5 po randomizacji; uzasadnienie: w NCT00637507 HFO stosowano przez ≤5 dni u ~75% pacjentów z grupy interwencyjnej (1). Codzienne sesje HFO rozpoczynają się o godzinie 9:00 i trwają minimum 12 godzin. Strategia HFO-RM została opisana poniżej.

Niedawno opublikowane zalecenia dotyczące stosowania HFO (respirator Sensormedics 3100B, Sensormedics, Yorba Linda, CA, USA) obejmują następujące kroki (13).

1. Wystarczający poziom sedacji do zniesienia czynności mięśni oddechowych, z blokadą nerwowo-mięśniową lub bez; ta ostatnia będzie obowiązkowa przez pierwsze 48 godzin (7).
2. Potwierdzenie drożności rurki intubacyjnej i umieszczenie rurki 3-4 cm powyżej ostrogi.
3. RMs: Natychmiast po podłączeniu pacjenta do oscylatora zostanie wykonany RM (zwiększenie ciśnienia w obwodzie do 45-50 cmH2O przez 40 s przy wyłączonym tłoku oscylatora). W dniach 1-5 po randomizacji RM będą powtarzane co 5-6 godzin. Kryteria przerwania RM będą takie same jak dla grupy CMV. W grupie HFO-RM RM będą wykorzystywane wyłącznie podczas HFO.
4. FiO2 zostanie początkowo ustawione na 1,0, a następnie dostosowane zgodnie z protokołem (patrz poniżej).
5. Przepływ bazowy zostanie ustawiony na 60 l/min; uzasadnienie: oczekuje się, że ustawienie maksymalnego odchylenia przepływu spowoduje poprawę usuwania CO2 z obwodu oddechowego HFO.
6. Początkowa częstotliwość oscylacji będzie wynosić 4 Hz i będzie miareczkowana do pHa >7,20. Minimalna wartość częstotliwości oscylacji wyniesie 3,5 Hz; uzasadnienie: nasze doświadczenie HFO sugeruje, że stosowanie częstotliwości <3,5 Hz wiąże się ze zwiększonym ryzykiem nieprawidłowego działania respiratora o wysokiej częstotliwości.
7. Amplituda ciśnienia oscylacyjnego (ΔP) zostanie początkowo ustawiona na 90 cmH2O i będzie miareczkowana zgodnie z pHa >7,20 (zakres = 60-100 cm H2O).
8. Zostanie założony nieszczelny mankiet rurki dotchawiczej, aby ułatwić eliminację CO2. Powiązane zmniejszenie średniego ciśnienia w drogach oddechowych (mPaw) o 4-5 cmH2O zostanie natychmiast cofnięte za pomocą odpowiedniego pokrętła sterującego. Ciśnienie w mankiecie będzie utrzymywane na poziomie ≥20 cmH2O.
9. Jeśli pHa<7,20, pomimo częstotliwości oscylacji 3,5 Hz i maksymalnego ustawienia ΔP 100 cmH2O, przestrzeń martwa obwodu oddechowego zostanie zminimalizowana poprzez podłączenie trójnika Y bezpośrednio do rurki dotchawiczej (7). Jeśli pHa nadal pozostaje <7,20, kryterium „słabej kontroli pHa/PaCO2” będzie spełnione i dozwolone będzie zastosowanie wlewu wodorowęglanu. Podobnie jak w przypadku CMV (patrz wyżej), dodatkowe opcje będą obejmowały zastosowanie TGI 6-7 l/min lub pozaustrojowe usuwanie CO2.
10. Stosunek I:E zostanie utrzymany na poziomie 1:2.
11. Korekty mPaw będą następujące: Α] Początkowa mPaw=mPaw CMV + 10-13 (maksymalna dopuszczalna=45) cm H2O, Β] W ciągu następnych 2 godzin: Miareczkowanie mPaw ±3 cm H2O w celu określenia „optymalnego ustawienia mPaw” który osiąga najwyższe PaO2 przy FiO2=1,0, oraz C] Redukcja mPaw z szybkością 1-2 cmH2O/6 godzin, przy czym każde miareczkowanie w dół jest poprzedzone RM.
12. Pacjenci wrócą do CMV po maksymalnie 96 godzinach od rozpoczęcia HFO, pod warunkiem, że PaO2/FiO2 >200 mmHg zostanie osiągnięte przez >6 godzin. Powrót do CMV przed upływem 96 godzin od rozpoczęcia HFO będzie dozwolony, jeśli wzrost PaO2/FiO2 >200 mmHg zostanie osiągnięty i utrzyma się przez >12 godzin podczas HFO. W ciągu 5-10 dni pacjenci zostaną ponownie skierowani do HFO, gdy PaO2/FiO2 spadnie poniżej 200 mmHg na >12 godzin; kryterium powrotu do CMV ponownie będzie PaO2/FiO2 >200 mmHg przez >12 godzin lub koniec dnia 10, pod warunkiem, że w tym momencie PaO2/FiO2 przekroczy 100 mmHg; każde późniejsze użycie HFO będzie zgodne z przedstawionym poniżej protokołem „Rescue Oxygenation”.
13. TGI o wartości 6-7 l/min będzie dozwolone jako opcja, jeśli pacjent spełnia następujące kryterium „bardzo poważnych zaburzeń utlenowania tlenu”: Podczas CMV przed HFO pacjent wymaga FiO2 na poziomie 0,9-1,0 (i poziom PEEP ≥16 cmH2O) w celu utrzymania SaO2 na poziomie 90-95% (i/lub PaO2 na poziomie 60-80 mmHg); jest to praktycznie równoważne pacjentowi z PaO2/FiO2 <100 mmHg przy poziomie PEEP ≥16 cmH2O. W takich przypadkach pozostałe opisane powyżej, protokołowane dostosowania i interwencje protokołu HFO-RMs zostaną użyte bez żadnych dodatkowych zmian; uzasadnienie: TGI może być przydatne u pacjentów, którzy wymagają maksymalnego wsparcia podczas CMV w celu utrzymania klinicznie akceptowalnego poziomu utlenowania (3).

Ratunkowe natlenienie Pacjenci z obu grup będą kwalifikować się do dotleniania ratunkowego, jeśli spełnią następujące kryterium: Pacjent jest na CMV z FiO2 równym 1,0 i poziomem PEEP ≥20 cmH2O oraz ma utrzymującą się i zagrażającą życiu hipoksemię (tj. PaO2 <60 mmHg przez >30 min), niezwiązane z czynnikiem „szybko odwracalnym” (np. odma opłucnowa, nieprawidłowe położenie lub niedrożność rurki dotchawiczej lub awaria respiratora). Ratunkowe techniki natleniania mogą obejmować użycie HFO-RM i/lub HFO-TGI, pozycję na brzuchu (14), wziewny tlenek azotu (tlenek azotu – ΝΟ), dożylne podanie almitryny i pozaustrojowe natlenienie membranowe. Zastosowanie jednej lub kilku ratunkowych technik tlenowych będzie trwało co najmniej do czasu ustąpienia zagrażającej życiu hipoksemii przez 1 godzinę.

Obserwacja pacjenta Wyjściowe dane pacjenta zostaną zapisane w ciągu 2 godzin przed randomizacją. Codzienne zapisy będą obejmować dane fizjologiczne/laboratoryjne (dni 1-28 po randomizacji), powikłania związane z interwencją (dni 1-10; przykłady: niedociśnienie lub desaturacja wywołane przez RM), barotraumę związaną z wentylacją mechaniczną [radiolodzy niezależni od badań ocenią zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej w celu wykrycia patologicznych zbiorników gazowych, np. odma opłucnowa], dane dotyczące niewydolności narządów/układów i stosowanych leków (dni 1-60), epizodów niemożności samodzielnego oddychania i różnych powikłań (do wypisu ze szpitala lub zgonu; przykłady: infekcje, trombocytopenia poheparyna).

W dniach 1-10 zestawy pomiarów fizjologicznych będą uzyskiwane w następujący sposób: 1) grupa CMV: 3 pomiary dziennie, począwszy od godz. 8:30 2) grupa HFO-RMs: tuż przed, w trakcie i 6 godzin po HFO, oraz jak w grupie CMV po dniu 5. Pomiary będą obejmować gazometrię krwi tętniczej/żylnej, hemodynamikę i mechanikę oddychania podczas CMV (w tym podatność oddechową); również rano każdego z dni 1-10 ustalimy i zapiszemy bilans płynów z poprzednich 24 godzin. Do porównań między grupami wykorzystamy dane CMV uzyskane w obu grupach w godzinach 8:30-9 rano. Dzienny bilans płynów będzie również porównywany między dwiema grupami.

Wreszcie, u pacjentów, którzy otrzymywali HFO-TGI w dniach 1-5, rano dnia 6 zostanie przeprowadzona krótka kontrola światłowodowa tchawicy w celu wykrycia wszelkich potencjalnych uszkodzeń błony śluzowej tchawicy związanych z TGI. Wyniki bronchoskopii zostaną określone w następujący sposób: Stopień I: Różowa i błyszcząca błona śluzowa tchawicy; Stopień II: Zaczerwieniona i/lub opuchnięta błona śluzowa z/bez obecności ropnej wydzieliny; Stopień IIIA: krwotoczna błona śluzowa i/lub obecność materiału zakrzepowego; Stopień IIIB: Ograniczona miejscowa martwica, zwłaszcza ostrogi i/lub obecność martwiczej martwicy błony śluzowej; i stopień IIIC: Rozległa miejscowa martwica, szczególnie w ostrogi i/lub obecność martwiczej martwicy błony śluzowej. Wyniki stopnia IIIA-IIIC będą uważane za sugerujące uszkodzenie błony śluzowej związane z TGI. Skaza krwotoczna (jeśli występuje) powinna być traktowana jako niezależny czynnik ryzyka wystąpienia objawów stopnia IIIA. Wyniki sugerujące uszkodzenie błony śluzowej tchawicy związane z TGI u pacjenta spowodują zaprzestanie dalszego stosowania HFO-TGI do ratunkowego natleniania u tego konkretnego pacjenta.

Płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe (BAL) BAL ≤100 ml zostanie przeprowadzone w dniu 1 i 6 po randomizacji u pacjentów z obu grup. Pacjenci kwalifikują się do BAL, jeśli ich PaO2/FiO2 utrzymuje się na poziomie >100 mmHg przez >12 godzin i są zaintubowani rurką ustno-tchawiczą o średnicy wewnętrznej ≥8,5 mm lub rurką tracheostomijną. (Dodatkowa) RM zostanie wykonana po zabiegu bronchoskopii światłowodowej. Próbki płynu BAL posłużą do posiewów mikrobiologicznych, zliczania komórek, oznaczania stężenia fosfolipidów, białek surfaktantów i markerów stanu zapalnego. Celem wyżej wymienionych interwencji badawczych jest wyjaśnienie wpływu HFO na funkcję surfaktantu i zapalenie związane z ARDS (15-18). Podczas zabiegów bronchoskopowych pobierane będą również próbki krwi do oznaczania stężeń tych samych markerów stanu zapalnego we krwi obwodowej.

Badania płynu BAL Początkowa, 20 ml porcja aspiratu płynu BAL zostanie wysłana do posiewów mikrobiologicznych, a reszta będzie przechowywana w lodowatych probówkach. Następnie płyn BAL będzie filtrowany przez sterylną gazę i odwirowywany przy 500 g przez 15 min w temperaturze 4°C. Supernatant zostanie wykorzystany do oznaczenia stężeń markerów stanu zapalnego, fosfolipidów i białek związanych z surfaktantem. Osad zostanie wykorzystany do zliczenia całkowitej liczby komórek, określenia rodzaju komórek i oszacowania żywotności komórek na płytce Neubauera. Zarówno supernatant, jak i osad będą przechowywane w temperaturze -70°C.

Agregaty surfaktantu, białka pokrewne surfaktantowi i markery stanu zapalnego. Pozbawiony komórek supernatant z wirowania 500 g zostanie poddany dodatkowemu kolejnemu wirowaniu przy 30 000 g και 100 000 g przez 90 min w temperaturze 4°C. Zostanie to zrobione w celu oddzielenia agregatów środka powierzchniowo czynnego według ich wielkości. Duże agregaty środków powierzchniowo czynnych (LSA) zostaną uzyskane z 30 000 g osadu po wirowaniu. LSA są uważane za główne determinanty napięcia powierzchniowego pęcherzyków płucnych. Mniej aktywne agregaty małych środków powierzchniowo czynnych i bardzo małe agregaty środków powierzchniowo czynnych zostaną odpowiednio uzyskane z osadu i supernatantu po wirowaniu przy 100 000 g (15).

Badania środków powierzchniowo czynnych obejmą całkowite stężenie lipidów, rozdzielenie klas lipidów za pomocą chromatografii cienkowarstwowej, oznaczenie zawartości fosforu w lipidach (15) oraz białek związanych z surfaktantami (17). Ponadto supernatant zostanie poddany analizie w celu określenia stężeń czynnika martwicy nowotworów (TNF) alfa, interleukiny (IL) 1-beta, antagonisty receptora IL-1, IL-6, IL-8, transformującego czynnika wzrostu alfa (16, 18), aktywiny alfa i folistatyny, podczas gdy te same markery stanu zapalnego zostaną oznaczone we krwi obwodowej.

POTENCJALNE ZAGROŻENIA INTERWENCJI BADAWCZYCH I ICH ZAPOBIEGANIE Potencjalne ryzyko: Barotrauma. Środki zapobiegawcze: To potencjalne ryzyko jest równie wysokie w przypadku CMV lub HFO (19,20). Zapobieganie obejmuje szybką poprawę utlenowania i podatności płuc związaną z HFO-RM, aw konsekwencji zmniejszenie ciśnień wentylacji podczas późniejszej CMV. Jeśli chodzi o teoretyczne ryzyko barotraumy związanej z bronchoskopią, bronchoskopia będzie wykonywana przez doświadczonego operatora, a wentylacja śródzabiegowa (obejmująca objętości oddechowe 2-3 ml/kg przewidywanej masy ciała przy częstości 35/min i PEEP czasowo zmniejszone do 0-5 cmH2O) będą również prowadzone przez doświadczonego lekarza. Potencjalne ryzyko: niedociśnienie — spadek pojemności minutowej serca. Środki zapobiegawcze: To potencjalne ryzyko jest równie wysokie w przypadku CMV lub HFO (19,20). Jeśli są związane z RM, RM zostaną przerwane na ≥10 godzin (dotyczy to również przypadków desaturacji wywołanej RM - patrz wyżej). Powikłania związane z TGI: Powikłania takie nie są spodziewane, ponieważ zastosowanie TGI będzie krótkotrwałe (1-4). Niemniej jednak TGI może powodować uszkodzenie błony śluzowej tchawicy, zaleganie wydzieliny, odmę opłucnową, zator gazowy i zaburzenia hemodynamiczne (1-4). W NCT00637507 1 z 61 pacjentów z grupy interwencyjnej (1,6%) mógł doznać odwracalnego uszkodzenia błony śluzowej tchawicy (1). Ten pacjent otrzymał TGI łącznie przez 118,3 godziny w okresie 10 dni (lub 240 godzin); miał przedłużony, ale całkowity powrót do zdrowia po ciężkim ARDS i obecnie prowadzi normalne życie.