Een gerandomiseerde gecontroleerde proef van longechografie in vergelijking met thoraxfoto's voor de diagnose van longontsteking op de afdeling spoedeisende hulp

Achtergrond - Echografie wordt nu algemeen aanvaard als een diagnostisch hulpmiddel voor gebruik op de afdeling spoedeisende hulp, zoals ondersteund door het standpunt van het American College of Emergency Physicians in 2001 (herzien in 2008). Er zijn onlangs evidence-based richtlijnen voor point-of-care longechografie gepubliceerd (Volpicelli et al 2012). Lichtenstein et al (2004) voerden LUS aan het bed uit bij 117 ernstig zieke patiënten om te evalueren op alveolaire consolidatie en vergeleken deze bevindingen met CT, de gouden standaard. De sensitiviteit van echografie was 90% en de specificiteit 98%, wat aangeeft dat echografie een haalbare beeldvormende modaliteit is voor de longen. Copetti et al (2008) vergeleken de diagnostische nauwkeurigheid van LUS en CXR bij kinderen met verdenking op longontsteking. 79 kinderen ondergingen LUS en CXR. Longecho was positief voor de diagnose van pneumonie bij 60 patiënten, terwijl CXR positief was bij 53. Copetti concludeerde dat LUS net zo betrouwbaar is als CXR bij het diagnosticeren van longontsteking, plus het extra voordeel dat patiënten niet worden blootgesteld aan straling. Shah et al (2009) vonden dat LUS superieur was aan CXR bij het opsporen van longontsteking. 200 patiënten met verdenking op longontsteking werden ingeschreven en ondergingen LUS en CXR. LUS detecteerde 49 longontstekingen, terwijl CXR er 36 detecteerde. De 13 gevallen van radiografisch occulte pneumonie die werden geïdentificeerd door LUS hadden allemaal een diameter van minder dan 1 centimeter, wat suggereert dat LUS superieur is in het identificeren van vroege en/of kleine longconsolidaties. Uit deze specifieke studie bleek dat LUS longontsteking kon detecteren met een gevoeligheid van 86% en een specificiteit van 97%. Bovendien ontdekten Tsung et al (2009) dat het haalbaar is om echografie te gebruiken om virale van bacteriële longontsteking te onderscheiden, wat wijst op een ander opvallend voordeel van LUS. Uit deze onderzoeken blijkt duidelijk dat echografie van de longen een rol speelt bij de diagnose van longpathologie en bovendien is het mogelijk dat LUS CXR kan vervangen als beeldvormingsmodaliteit bij uitstek. Deze studie is opgezet als een vergelijkende, gerandomiseerde, gecontroleerde studie tussen echografie en thoraxfoto voor de diagnose van longontsteking. De hierboven aangehaalde studie, uitgevoerd door Shah et al 2009, vormt de basis van onze pilotgegevens bij het plannen van deze gerandomiseerde gecontroleerde studie. In de studie van Dr. Shah waren er geen gemiste longontstekingen en geen over- of onderbehandeling van longontsteking wanneer longontsteking werd gediagnosticeerd op echografie van de longen.

Onderzoeksopzet - Momenteel is CXR de standaardbehandeling voor de detectie van pneumonie, maar er is gepubliceerd bewijs dat aantoont dat LUS net zo betrouwbaar is als CXR en zelfs CXR overtreft bij het opsporen van kleine en/of vroege pneumonieën en het onderscheiden van virale van bacteriële processen als hierboven aangehaald (Lichtenstein et al 2004; Copetti et al 2008; Shah et al 2009; Tsung et al 2012).

De motivatie voor het uitvoeren van deze studie is dat we mogelijk een beeldvormende modaliteit hebben geïdentificeerd die beter is dan onze huidige zorgstandaard. Het is ons primaire doel om de twee beeldvormingsmodaliteiten te vergelijken met klinische resultaten om te zien of proefpersonen in de onderzoeksarm betere resultaten hebben dan degenen in de controlearm die de standaardzorg krijgen.

De behandelend arts of collega die de patiënt verzorgt, bepaalt of de patiënt in aanmerking komt. Als de ED-aanbieder duidelijk een longontsteking op de echografie identificeert, wordt de patiënt gediagnosticeerd en behandeld voor longontsteking zonder te worden blootgesteld aan de onnodige straling van een CXR. Als de zorgverlener een longontsteking echter niet duidelijk identificeert op echografie of als de LUS geen longontsteking detecteert en de klinische verdenking hoog blijft, heeft de zorgverlener de mogelijkheid om door te gaan naar de CXR om te helpen bij de diagnose van longontsteking. Als alternatief zullen alle proefpersonen die naar de controle-arm zijn gerandomiseerd, eerst een CXR ondergaan, gevolgd door een LUS, omdat LUS vaak aanvullende informatie kan bieden die CXR niet biedt, zoals hierboven vermeld (bijvoorbeeld het vermogen om onderscheid te maken tussen virale en pneumonie-infecties).