Uno studio controllato randomizzato di ecografia polmonare rispetto alla radiografia del torace per la diagnosi di polmonite nel pronto soccorso

Contesto - L'ecografia è ora ampiamente accettata come strumento diagnostico da utilizzare nel pronto soccorso, come sostenuto dalla dichiarazione di posizione dell'American College of Emergency Physicians nel 2001 (revisionata nel 2008). Di recente sono state pubblicate linee guida basate sull'evidenza per l'ecografia polmonare point-of-care (Volpicelli et al 2012). Lichtenstein et al (2004) hanno eseguito la LUS al letto del paziente su 117 pazienti critici per valutare il consolidamento alveolare e hanno confrontato questi risultati con la TC, il gold standard. La sensibilità degli ultrasuoni era del 90% e la specificità del 98%, indicando che l'ecografia è una modalità di imaging fattibile per i polmoni. Copetti et al (2008) hanno confrontato l'accuratezza diagnostica di LUS e CXR in bambini con sospetta polmonite. 79 bambini sono stati sottoposti a LUS e CXR. L'ecografia polmonare è risultata positiva per la diagnosi di polmonite in 60 pazienti, mentre la CXR è risultata positiva in 53. Copetti ha concluso che la LUS è affidabile quanto la CXR nella diagnosi di polmonite e in più ha l'ulteriore vantaggio di non esporre i pazienti alle radiazioni. Shah et al (2009) hanno scoperto che il LUS è superiore al CXR nel rilevare la polmonite. 200 pazienti con sospetta polmonite sono stati arruolati e sottoposti a LUS e CXR. LUS ha rilevato 49 polmoniti mentre CXR ne ha rilevate 36. I 13 casi di polmonite radiograficamente occulta identificati da LUS avevano tutti un diametro inferiore a 1 centimetro, suggerendo che LUS è superiore nell'identificare consolidamenti polmonari precoci e/o piccoli. Questo particolare studio ha rilevato che LUS è stato in grado di rilevare la polmonite con una sensibilità dell'86% e una specificità del 97%. Inoltre, Tsung et all (2009) hanno scoperto che è possibile utilizzare gli ultrasuoni per distinguere la polmonite virale da quella batterica, indicando così un altro notevole vantaggio della LUS. Da questi studi è chiaro che l'ecografia polmonare svolge un ruolo nella diagnosi della patologia polmonare ed è inoltre possibile che la LUS possa sostituire la CXR come modalità di imaging di scelta. Questo studio è concepito come uno studio controllato randomizzato di efficacia comparativa tra ecografia e radiografia del torace per la diagnosi di polmonite. Lo studio sopra citato eseguito da Shah et al 2009 costituisce la base dei nostri dati pilota nella pianificazione di questo studio controllato randomizzato. Nello studio del dottor Shah, non ci sono state polmoniti mancate e nessun trattamento eccessivo o insufficiente della polmonite quando la polmonite è stata diagnosticata con l'ecografia polmonare.

Disegno dello studio - Attualmente la CXR è lo standard di cura per il rilevamento della polmonite, tuttavia, sono state pubblicate prove che dimostrano che il LUS è affidabile quanto la CXR e addirittura supera la CXR nella rilevazione di polmoniti piccole e/o precoci e nel differenziare i processi virali da quelli batterici come sopra citato (Lichtenstein et al 2004; Copetti et al 2008; Shah et al 2009; Tsung et al 2012).

La motivazione per condurre questo studio è che forse abbiamo identificato una modalità di imaging che è migliore del nostro attuale standard di cura. Il nostro obiettivo principale è confrontare le due modalità di imaging con i risultati clinici per vedere se i soggetti nel braccio sperimentale hanno risultati migliori rispetto a quelli nel braccio di controllo che ricevono lo standard di cura.

Il medico curante o un collega che si prende cura del paziente determinerà se il paziente è idoneo. Se il fornitore del pronto soccorso identifica chiaramente una polmonite sull'ecografia, il paziente verrà diagnosticato e curato per la polmonite senza essere sottoposto alle radiazioni non necessarie di un CXR. Tuttavia, se il fornitore non identifica chiaramente una polmonite agli ultrasuoni o se il LUS non riesce a rilevare una polmonite e il sospetto clinico rimane elevato, allora il fornitore ha la possibilità di procedere al CXR per assistere nella diagnosi di polmonite. In alternativa, tutti i soggetti randomizzati al braccio di controllo saranno sottoposti prima a un CXR seguito da un LUS, poiché il LUS può spesso fornire informazioni aggiuntive che CXR non fornisce come indicato sopra (ad esempio la capacità di distinguere tra infezioni virali e polmoniti).