Um estudo randomizado e controlado de ultrassom pulmonar em comparação com radiografia de tórax para diagnosticar pneumonia no departamento de emergência

Contexto - O ultrassom é agora amplamente aceito como uma ferramenta de diagnóstico para uso no departamento de emergência, conforme apoiado pela declaração de posição do American College of Emergency Physicians em 2001 (revisada em 2008). Diretrizes baseadas em evidências para ultrassonografia pulmonar no local de atendimento foram publicadas recentemente (Volpicelli et al 2012). Lichtenstein et al (2004) realizaram LUS à beira do leito em 117 pacientes gravemente enfermos para avaliar a consolidação alveolar e compararam esses achados com a TC, o padrão-ouro. A sensibilidade do ultrassom foi de 90% e a especificidade de 98%, indicando que a US é uma modalidade de imagem viável para os pulmões. Copetti et al (2008) comparou a precisão diagnóstica de LUS e CXR em crianças com suspeita de pneumonia. 79 crianças foram submetidas a LUS e CXR. A ultrassonografia pulmonar foi positiva para o diagnóstico de pneumonia em 60 pacientes, enquanto a tomografia computadorizada foi positiva em 53. Copetti concluiu que o LUS é tão confiável quanto a tomografia computadorizada no diagnóstico de pneumonia, além de ter o benefício adicional de não expor os pacientes à radiação. Shah et al (2009) descobriram que o LUS é superior ao CXR na detecção de pneumonia. 200 pacientes com suspeita de pneumonia foram inscritos e submetidos a LUS e CXR. O LUS detectou 49 pneumonias, enquanto o CXR detectou 36. Os 13 casos de pneumonia oculta radiograficamente que foram identificados pelo LUS tinham todos menos de 1 centímetro de diâmetro, sugerindo que o LUS é superior na identificação de consolidações pulmonares precoces e/ou pequenas. Este estudo específico descobriu que o LUS foi capaz de detectar pneumonia com uma sensibilidade de 86% e uma especificidade de 97%. Além disso, Tsung et all (2009) descobriram que é viável usar o ultrassom para distinguir pneumonia viral de bacteriana, indicando assim outra vantagem marcante para LUS. A partir desses estudos, fica claro que a ultrassonografia pulmonar desempenha um papel no diagnóstico de patologia pulmonar e, além disso, é possível que o LUS substitua a RX como a modalidade de imagem de escolha. Este estudo foi concebido como um estudo randomizado controlado de eficácia comparativa entre ultrassom e radiografia de tórax para o diagnóstico de pneumonia. O estudo citado acima realizado por Shah et al 2009 forma a base de nossos dados piloto no planejamento deste estudo randomizado controlado. No estudo do Dr. Shah, não houve pneumonias perdidas e nenhum tratamento excessivo ou insuficiente da pneumonia quando a pneumonia foi diagnosticada na ultrassonografia pulmonar.

Desenho do estudo - Atualmente, a RX é o padrão de atendimento para a detecção de pneumonia, no entanto, há evidências publicadas que demonstram que o LUS é tão confiável quanto a RX e até supera a RX na detecção de pneumonias pequenas e/ou precoces, bem como na diferenciação de processos virais de bacterianos como citado acima (Lichtenstein et al 2004; Copetti et al 2008; Shah et al 2009; Tsung et al 2012).

A motivação para conduzir este estudo é que possivelmente identificamos uma modalidade de imagem que é melhor do que nosso padrão atual de atendimento. É nosso objetivo principal comparar as duas modalidades de imagem com os resultados clínicos para ver se os indivíduos no braço de investigação têm melhores resultados do que aqueles no braço de controle que recebem o padrão de tratamento.

O médico assistente ou o colega que cuida do paciente determinará se o paciente é elegível. Se o prestador de serviços de emergência identificar claramente uma pneumonia no ultrassom, o paciente será diagnosticado e tratado para pneumonia sem ser submetido à radiação desnecessária de um CXR. No entanto, se o provedor não identificar claramente uma pneumonia na ultrassonografia ou se o LUS não conseguir detectar uma pneumonia e a suspeita clínica permanecer alta, o provedor tem a opção de prosseguir para o CXR para auxiliar no diagnóstico de pneumonia. Alternativamente, todos os indivíduos randomizados para o braço de controle serão submetidos primeiro a um CXR seguido por um LUS, porque o LUS pode frequentemente fornecer informações adicionais que o CXR não fornece conforme observado acima (por exemplo, a capacidade de diferenciar entre infecções virais e pneumonia).