Un ensayo controlado aleatorizado de ecografía pulmonar en comparación con la radiografía de tórax para el diagnóstico de neumonía en el departamento de emergencias

Antecedentes: el ultrasonido ahora es ampliamente aceptado como una herramienta de diagnóstico para su uso en el departamento de emergencias, como lo respalda la declaración de posición del American College of Emergency Physicians en 2001 (revisada en 2008). Recientemente se han publicado directrices basadas en la evidencia para la ecografía pulmonar en el punto de atención (Volpicelli et al 2012). Lichtenstein et al (2004) realizaron LUS junto a la cama en 117 pacientes en estado crítico para evaluar la consolidación alveolar y compararon estos hallazgos con la TC, el estándar de oro. La sensibilidad de la ecografía fue del 90 % y la especificidad del 98 %, lo que indica que la ecografía es una modalidad de imagen factible para los pulmones. Copetti et al (2008) compararon la precisión diagnóstica de LUS y CXR en niños con sospecha de neumonía. 79 niños se sometieron a LUS y CXR. La ecografía pulmonar fue positiva para el diagnóstico de neumonía en 60 pacientes, mientras que la Rx de tórax fue positiva en 53. Copetti concluyó que la LUS es tan confiable como la CXR en el diagnóstico de neumonía y además tiene el beneficio adicional de no exponer a los pacientes a la radiación. Shah et al (2009) encontraron que la LUS era superior a la CXR para detectar neumonía. Se inscribieron 200 pacientes con sospecha de neumonía y se les realizó LUS y CXR. LUS detectó 49 neumonías mientras que CXR detectó 36. Los 13 casos de neumonía oculta radiográficamente que se identificaron mediante LUS tenían menos de 1 centímetro de diámetro, lo que sugiere que la LUS es superior para identificar consolidaciones pulmonares tempranas y/o pequeñas. Este estudio en particular encontró que LUS fue capaz de detectar neumonía con una sensibilidad del 86 % y una especificidad del 97 %. Además, Tsung et al (2009) encontraron que es factible usar ultrasonido para distinguir la neumonía viral de la bacteriana, lo que indica otra ventaja sorprendente de LUS. A partir de estos estudios, está claro que la ecografía pulmonar desempeña un papel en el diagnóstico de la patología pulmonar y, además, es posible que la LUS reemplace a la CXR como la modalidad de imagen de elección. Este estudio está diseñado como un ensayo controlado aleatorizado de eficacia comparativa entre la ecografía y la radiografía de tórax para el diagnóstico de neumonía. El estudio citado anteriormente realizado por Shah et al 2009 forma la base de nuestros datos piloto en la planificación de este ensayo controlado aleatorio. En el estudio del Dr. Shah, no hubo neumonías pasadas por alto ni tratamiento excesivo o insuficiente de la neumonía cuando se diagnosticó neumonía en una ecografía pulmonar.

Diseño del estudio: actualmente, la CXR es el estándar de atención para la detección de neumonía; sin embargo, hay evidencia publicada que demuestra que la LUS es tan confiable como la CXR e incluso supera a la CXR en la detección de neumonías pequeñas y/o tempranas, así como en la diferenciación de procesos virales y bacterianos. citado anteriormente (Lichtenstein et al 2004; Copetti et al 2008; Shah et al 2009; Tsung et al 2012).

La motivación para realizar este estudio es que posiblemente hemos identificado una modalidad de diagnóstico por imágenes que es mejor que nuestro estándar de atención actual. Nuestro objetivo principal es comparar las dos modalidades de imágenes con los resultados clínicos para ver si los sujetos en el brazo de investigación tienen mejores resultados que aquellos en el brazo de control que reciben el estándar de atención.

El médico tratante o el compañero que atiende al paciente determinará si el paciente es elegible. Si el proveedor del servicio de urgencias identifica claramente una neumonía en la ecografía, el paciente será diagnosticado y tratado por neumonía sin someterse a la radiación innecesaria de una radiografía de tórax. Sin embargo, si el proveedor no identifica claramente una neumonía en la ecografía o si la LUS no detecta una neumonía y la sospecha clínica sigue siendo alta, entonces el proveedor tiene la opción de proceder con la CXR para ayudar en el diagnóstico de neumonía. Alternativamente, todos los sujetos aleatorizados al grupo de control recibirán primero una CXR seguida de una LUS, porque la LUS a menudo puede proporcionar información adicional que la CXR no proporciona como se indicó anteriormente (p. ej., la capacidad de diferenciar entre infecciones virales y de neumonía).