Hepatitis C-virus profylaxe na blootstelling voor gezondheidswerkers

Bij MGH en BWH worden HCW die zijn blootgesteld aan bloed of zichtbaar bloederige vloeistoffen onmiddellijk doorverwezen naar de Arbodienst. De persoon wiens bloed of lichaamsvloeistof de bron is van een beroepsmatige blootstelling, moet worden beoordeeld op HBV-, HCV- en HIV-infectie. Informatie die beschikbaar is in het medisch dossier op het moment van blootstelling, of van de bronpersoon, kan een door bloed overgedragen virusinfectie bevestigen of uitsluiten. Als de HBV-, HCV- en/of HIV-infectiestatus van de bron onbekend is, moet de bronpatiënt op de hoogte worden gebracht van het incident en worden getest op serologisch bewijs van door bloed overgedragen virusinfectie, waaronder HBsAg, HCV-antilichaam en HIV-antilichaam. Reactieve resultaten door EIA voor anti-HCV worden bevestigd door HCV RNA PCR, die is getest met Roche COBAS TaqMan kwantitatieve assay (Roche Molecular Systems) met een ondergrens van kwantificering van < 43 IE/ml. HCV RNA-testen worden tweemaal per week uitgevoerd bij MGH en BWH. In het geval dat het HCV-antilichaam van de bronpatiënt positief is en het HCV-RNA onder de ondergrens van detectie ligt, wordt een HCV Recombinant Immunoblot Assay (RIBA) besteld: als de RIBA negatief is, wordt het positieve HCV-antilichaam geïnterpreteerd als een fout-positief resultaat en de bronpatiënt is niet besmet met HCV. Als de RIBA positief is, krijgt de bronpatiënt een seriële HCV-RNA-test

Voor HCW die zijn blootgesteld aan een HCV-positieve bron, worden HCV-antilichaamtesten uitgevoerd op het moment van blootstelling. Volgens standaardprocedures die worden aanbevolen door Partners Arbodiensten, wordt HCV-RNA-testen van HCW niet uitgevoerd op het moment van blootstelling, tenzij de HCV-antilichaamtest positief is. Voor de huidige studie, als een HCW voldoet aan de inclusiecriteria (in het bijzonder, heeft een blootstelling door naaldprikletsel met een holle naald aan een bronpatiënt die anti-HCV (+) en HCV RNA (+) is; en de HCW is anti -HCV Ab-negatief) en geïnteresseerd is in deelname aan het onderzoek, zal bij het eerste bezoek HCV-RNA-testen van in aanmerking komende HCW worden uitgevoerd.

Voor mogelijke deelname aan het onderzoek worden patiënten rechtstreeks doorverwezen door Partners Occupational Health Services (BWH of MGH). Zij zullen verantwoordelijk zijn voor het contacteren van het studiepersoneel via een semafoon. In het geval dat de blootstelling plaatsvindt nadat het kantoor van de Arbodienst is gesloten, wordt de HCW volgens het standaardprotocol geëvalueerd in de Eerste Hulp en wordt de volgende werkdag doorverwezen naar het onderzoekspersoneel. De HCW wordt vervolgens gescreend met een persoonlijk interview en patiënten met een geschikte blootstelling komen in aanmerking voor opname.

Studiegeneesmiddel zal worden aangeboden aan proefpersonen die werden blootgesteld aan mogelijk met HCV geïnfecteerd bloed na prikletsel met holle naalden. Bloed op intacte huid wordt als een laag risico beschouwd en daarom wordt behandeling niet aanbevolen. Andere ongebruikelijke verwondingen/blootstellingen zullen op individuele basis worden opgenomen door de onderzoeksartsen.

Zodra de HCW geïnformeerde toestemming voor deelname aan het onderzoek ondertekent, krijgt hij/zij een recept aangeboden voor PEP met telaprevir 750 mg driemaal daags gedurende 4 weken binnen een periode van vijf (5) dagen na zijn/haar blootstelling.

Van telaprevir is aangetoond dat het een interactie aangaat met zowel hiv-proteaseremmers als reverse transcriptaseremmers door hun activiteit op het CYP3A-enzym. Met betrekking tot de interacties tussen telaprevir en hiv-proteaseremmers wordt het niet aanbevolen om darunavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir of lopinavir/ritonavir samen met telaprevir toe te dienen[19]. Wat het gebruik van reverse-transcriptaseremmers betreft, resulteerde de gelijktijdige toediening van telaprevir en efavirenz bovendien in verminderde steady-state blootstellingen aan telaprevir en efavirenz. Van Heeswijk et al. voerden drie open-label, gerandomiseerde cross-over-onderzoeken uit onder hiv- en HCV-negatieve gezonde vrijwilligers en ontdekten dat de therapeutische spiegels van telaprevir, efavirenz en tenofovir werden gehandhaafd wanneer de dosis telaprevir werd verhoogd tot 1250 mg driemaal daags .

Als gevolg van deze interacties zal in gevallen waarin een HCW wordt blootgesteld aan HCV en HIV en ervoor kiest HIV-PEP te gebruiken, telaprevir worden aangeboden voor HCV-PEP als een van de volgende HIV-PEP-regimes wordt voorgeschreven:

1. Tenofovir/Emtricitabine (Truvada) + Atazanavir/Ritonavir
2. Tenofovir/Emtricitabine (Truvada) + Raltegravir

Alle beslissingen met betrekking tot post-expositie profylaxe voor HCW blootgesteld aan HCV en HIV worden besproken met de HIV/ID fellow.

Bovendien zullen voor HCW die HIV-geïnfecteerd zijn en HAART krijgen op het moment van inschrijving voor het onderzoek, besprekingen worden gehouden tussen het onderzoeksteam en de infectieziektespecialist die het HAART-regime van de HCW beheert, om te bepalen of de patiënt kan neem veilig telaprevir voor HCV PEP.

De HCW zal anti-HCV-testen laten uitvoeren, samen met opgeslagen serum voor terugblik indien nodig, zoals het huidige protocol op het gebied van gezondheid op het werk is. Naast de gebruikelijke laboratoria die zijn opgesteld door de arbeidsgeneeskunde (HCV-antilichaam in week 0, HCV-RNA in week 4 en 12), is een bloedtelling inclusief differentiaal vereist voordat het onderzoeksgeneesmiddel wordt overwogen.

In week 4 zullen alle ingeschreven patiënten een kwantitatieve HCV-virale belastingstest ondergaan (ongeacht de gekozen behandeling). Als HCV-RNA detecteerbaar is, zal HCW worden doorverwezen naar GI/Hepatologie ter overweging van geïntensiveerde antivirale therapie. Indien negatief voor patiënten in de behandelingsarm, wordt telaprevir op dit moment stopgezet.

In week 12 en 24 worden de HCV-RNA-testen herhaald. Indien positief, wordt de patiënt doorverwezen voor geïntensiveerde antivirale therapie. Week 24 HCV RNA-testen zijn nodig om te zoeken naar de mogelijkheid dat vroege profylaxe met telaprevir het begin van hepatitis C-infectie vertraagt.