Profilaxis posterior a la exposición al virus de la hepatitis C para trabajadores de la salud

En MGH y BWH, los trabajadores de la salud expuestos a sangre o fluidos visiblemente sanguinolentos son referidos inmediatamente a los Servicios de Salud Ocupacional. La persona cuya sangre o fluido corporal es la fuente de una exposición ocupacional debe ser evaluada para infección por HBV, HCV y HIV. La información disponible en la historia clínica en el momento de la exposición, o de la persona fuente, podría confirmar o descartar una infección por virus de transmisión sanguínea. Si se desconoce el estado de infección por VHB, VHC y/o VIH de la fuente, se debe informar al paciente fuente sobre el incidente y realizar pruebas serológicas de infección por virus transmitidos por la sangre, incluidos HBsAg, anticuerpos contra el VHC y anticuerpos contra el VIH. Los resultados reactivos por EIA para anti-VHC se confirman mediante PCR de ARN del VHC, que se analiza utilizando el ensayo cuantitativo Roche COBAS TaqMan (Roche Molecular Systems) con un límite inferior de cuantificación de < 43 UI/ml. La prueba de ARN del VHC se realiza dos veces por semana en MGH y BWH. En el caso de que el anticuerpo contra el VHC del paciente fuente sea positivo y el ARN del VHC esté por debajo del límite inferior de detección, se solicitará un ensayo de inmunotransferencia recombinante (RIBA) contra el VHC: si el RIBA es negativo, el anticuerpo contra el VHC positivo se interpretará como un resultado falso positivo y el paciente fuente no está infectado con el VHC. Si el RIBA es positivo, el paciente fuente recibirá pruebas de ARN del VHC en serie

Para los trabajadores de la salud expuestos a una fuente VHC positiva, la prueba de anticuerpos contra el VHC se realiza en el momento de la exposición. Según las prácticas estándar recomendadas por los Servicios de Salud Ocupacional de Partners, la prueba de ARN del VHC de los HCW no se realiza en el momento de la exposición, a menos que la prueba de anticuerpos contra el VHC sea positiva. Para el estudio actual, si un TS cumple con los criterios de inclusión (específicamente, tiene una exposición a través de una lesión por pinchazo con una aguja hueca a un paciente fuente que es anti-VHC (+) y ARN del VHC (+); y el TS es anti -HCV Ab negativo) y está interesado en inscribirse en el estudio, se realizarán pruebas de ARN del VHC de los HCW elegibles en la visita inicial.

Para la posible inscripción en el estudio, los pacientes serán derivados directamente de los Servicios de Salud Ocupacional de Partners (BWH o MGH). Serán responsables de contactar al personal del estudio por buscapersonas. En caso de que la exposición ocurra después de que la oficina de Servicios de Salud Ocupacional esté cerrada, el HCW será evaluado en la Sala de Emergencias según el protocolo estándar y será derivado al personal del estudio el siguiente día hábil. Luego, se evaluará al HCW con una entrevista en persona, y los pacientes con una exposición adecuada serán elegibles para su inclusión.

El fármaco del estudio se ofrecerá a los sujetos que estuvieron expuestos a sangre potencialmente infectada con el VHC después de una lesión por pinchazo con agujas huecas. La sangre en la piel intacta se considera de bajo riesgo y, por lo tanto, no se recomienda el tratamiento. Los médicos del estudio incluirán de forma individual otras lesiones/exposiciones inusuales.

Una vez que el HCW firme el consentimiento informado para participar en el estudio, se le ofrecerá una receta para PEP con telaprevir 750 mg tres veces al día durante 4 semanas dentro de un período de cinco (5) días desde su exposición.

Se ha demostrado que telaprevir interactúa tanto con los inhibidores de la proteasa del VIH como con los inhibidores de la transcriptasa inversa a través de su actividad sobre la enzima CYP3A. Con respecto a las interacciones entre telaprevir y los inhibidores de la proteasa del VIH, no se recomienda coadministrar darunavir/ritonavir, fosamprenavir/ritonavir o lopinavir/ritonavir con telaprevir[19]. Además, con respecto al uso de inhibidores de la transcriptasa inversa, la administración concomitante de telaprevir y efavirenz resultó en una reducción de la exposición en estado estacionario a telaprevir y efavirenz. Van Heeswijk et al. realizaron tres ensayos cruzados aleatorios abiertos entre voluntarios sanos VIH y VHC negativos, y encontraron que los niveles terapéuticos de telaprevir, efavirenz y tenofovir se mantuvieron cuando la dosis de telaprevir se incrementó a 1250 mg tres veces al día .

Como resultado de estas interacciones, en los casos en que un trabajador de la salud esté expuesto al VHC y al VIH y elija tomar PEP para el VIH, se ofrecerá telaprevir para la PEP para el VHC si se prescribe uno de los siguientes regímenes de PEP para el VIH:

1. Tenofovir/emtricitabina (Truvada) + atazanavir/ritonavir
2. Tenofovir/Emtricitabina (Truvada) + Raltegravir

Todas las decisiones relacionadas con la profilaxis posterior a la exposición para TS expuestos al VHC y al VIH se analizarán con el becario de VIH/ID.

Además, para el HCW que está infectado con el VIH y recibe TARGA en el momento de la inscripción en el estudio, se llevarán a cabo conversaciones entre el equipo del estudio y el especialista en enfermedades infecciosas que administra el régimen TARGA del HCW, a fin de determinar si el paciente podría tome telaprevir de manera segura para la PEP del VHC.

Al TS se le realizarán pruebas anti-HCV, junto con suero almacenado para retrospectiva si es necesario, como es el protocolo actual en Salud Ocupacional. Además de los laboratorios habituales realizados por salud ocupacional (anticuerpos del VHC en la semana 0, ARN del VHC en las semanas 4 y 12), se requerirá un hemograma que incluya diferencial antes de considerar el fármaco del estudio.

En la semana 4, todos los pacientes inscritos se someterán a pruebas cuantitativas de carga viral del VHC (independientemente de la elección del tratamiento). Si se detecta ARN del VHC, el HCW será derivado a GI/Hepatología para considerar una terapia antiviral intensificada. Si es negativo para los pacientes en el grupo de tratamiento, entonces telaprevir se suspenderá en este momento.

En la semana 12 y 24, se repetirán las pruebas de ARN del VHC. Si es positivo, el paciente será derivado para terapia antiviral intensificada. La prueba de ARN del VHC en la semana 24 es necesaria para buscar la posibilidad de que la profilaxis temprana con telaprevir retrase la aparición de la infección por hepatitis C.