Profilaktyka poekspozycyjna wirusowego zapalenia wątroby typu C dla pracowników służby zdrowia

W MGH i BWH pracownicy służby zdrowia narażeni na kontakt z krwią lub widocznie zakrwawionymi płynami są niezwłocznie kierowani do Służby Medycyny Pracy. Osoba, której krew lub płyn ustrojowy jest źródłem narażenia zawodowego, powinna zostać przebadana pod kątem zakażenia HBV, HCV i HIV. Informacje dostępne w dokumentacji medycznej w momencie narażenia lub od osoby źródłowej mogą potwierdzić lub wykluczyć zakażenie wirusem przenoszonym przez krew. Jeśli źródło zakażenia HBV, HCV i/lub HIV nie jest znane, należy poinformować pacjenta źródłowego o incydencie i wykonać testy serologiczne na obecność wirusa przenoszonego przez krew, w tym HBsAg, przeciwciała HCV i przeciwciała HIV. Reaktywne wyniki testu EIA dla anty-HCV są potwierdzane przez HCV RNA PCR, który jest testowany przy użyciu testu ilościowego Roche COBAS TaqMan (Roche Molecular Systems) z dolną granicą oznaczalności < 43 IU/ml. Badanie HCV RNA wykonywane jest dwa razy w tygodniu w MGH i BWH. W przypadku, gdy przeciwciało HCV pacjenta źródłowego jest dodatnie, a miano HCV RNA jest poniżej dolnej granicy wykrywalności, zlecony zostanie test immunoblot HCV Recombinant Immunoblot (RIBA): jeśli wynik RIBA jest ujemny, wówczas dodatnie przeciwciało HCV jest interpretowane jako wynik fałszywie dodatni, a pacjent źródłowy nie jest zakażony HCV. Jeśli wynik testu RIBA jest pozytywny, pacjent źródłowy zostanie następnie poddany seryjnemu badaniu HCV RNA

W przypadku HCW narażonych na źródło HCV-dodatnie, badanie na obecność przeciwciał HCV przeprowadza się w momencie narażenia. Zgodnie ze standardowymi praktykami zalecanymi przez Partners Occupational Health Services, badanie HCV RNA HCV nie jest przeprowadzane w momencie narażenia, chyba że wynik testu na obecność przeciwciał HCV jest pozytywny. W obecnym badaniu, jeśli PZ spełnia kryteria włączenia (konkretnie, ma narażenie poprzez zakłucie igłą z wydrążonym otworem na pacjenta źródłowego, który jest anty-HCV(+) i HCV RNA (+); -HCV Ab negatywny) i jest zainteresowany włączeniem się do badania, badanie HCV RNA kwalifikującego się HCW zostanie przeprowadzone podczas pierwszej wizyty.

W celu potencjalnego włączenia do badania pacjenci będą kierowani bezpośrednio z usług Partners Occupational Health Services (BWH lub MGH). Będą oni odpowiedzialni za kontaktowanie się z personelem badawczym za pomocą pagera. W przypadku, gdy narażenie nastąpi po zamknięciu biura Służby Medycyny Pracy, HCW zostanie oceniony na izbie przyjęć zgodnie ze standardowym protokołem i zostanie skierowany do personelu badawczego następnego dnia roboczego. Personel medyczny zostanie następnie poddany badaniu przesiewowemu podczas osobistej rozmowy, a pacjenci z odpowiednią ekspozycją będą kwalifikować się do włączenia.

Badany lek zostanie zaoferowany pacjentom, którzy byli narażeni na kontakt z krwią potencjalnie zakażoną HCV po zranieniu igłą z wydrążonym otworem. Krew na nienaruszonej skórze jest uważana za ryzyko niskiego ryzyka i dlatego leczenie nie będzie zalecane. Inne nietypowe urazy/narażenia będą uwzględniane indywidualnie przez lekarzy prowadzących badanie.

Po podpisaniu przez HW świadomej zgody na udział w badaniu zostanie mu zaproponowana recepta na PEP z telaprewirem 750 mg trzy razy dziennie przez 4 tygodnie w okresie pięciu (5) dni od jego narażenia.

Wykazano, że telaprewir wchodzi w interakcje zarówno z inhibitorami proteazy HIV, jak i inhibitorami odwrotnej transkryptazy poprzez ich działanie na enzym CYP3A. Ze względu na interakcje telaprewiru z inhibitorami proteazy HIV nie zaleca się jednoczesnego podawania darunawiru/rytonawiru, fosamprenawiru/rytonawiru lub lopinawiru/rytonawiru z telaprewirem[19]. Ponadto, jeśli chodzi o stosowanie inhibitorów odwrotnej transkryptazy, jednoczesne podawanie telaprewiru i efawirenzu powodowało zmniejszenie narażenia na telaprewir i efawirenz w stanie stacjonarnym. Van Heeswijk i wsp. przeprowadzili trzy otwarte, randomizowane próby krzyżowe wśród zdrowych ochotników z ujemnym wynikiem testu na obecność wirusa HIV i HCV i stwierdzili, że terapeutyczne poziomy telaprewiru, efawirenzu i tenofowiru utrzymywały się po zwiększeniu dawki telaprewiru do 1250 mg trzy razy na dobę .

W wyniku tych interakcji, w przypadkach, gdy pracownik służby zdrowia jest narażony na HCV i HIV i zdecyduje się przyjąć PEP HIV, telaprewir zostanie zaoferowany w PEP HCV, jeśli zostanie przepisany jeden z następujących schematów PEP HIV:

1. Tenofowir/Emtrycytabina (Truvada) + Atazanawir/Ritonawir
2. Tenofowir/Emtrycytabina (Truvada) + Raltegrawir

Wszelkie decyzje dotyczące profilaktyki poekspozycyjnej HCW narażonych na HCV i HIV będą omawiane z pracownikiem HIV/ID.

Ponadto, w przypadku pracowników służby zdrowia, którzy są zakażeni wirusem HIV i otrzymują HAART w momencie włączenia do badania, zostaną przeprowadzone dyskusje między zespołem badawczym a specjalistą chorób zakaźnych, który zarządza schematem HAART personelu medycznego, w celu ustalenia, czy pacjent mógłby bezpiecznie przyjmować telaprewir w przypadku HCV PEP.

Personel medyczny zleci wykonanie testów na obecność wirusa HCV wraz z przechowywaną surowicą do późniejszej weryfikacji, jeśli to konieczne, zgodnie z obowiązującym protokołem w zakresie higieny pracy. Oprócz zwykłych badań laboratoryjnych sporządzonych przez pracowników służby zdrowia (przeciwciała HCV w tygodniu 0, HCV RNA w tygodniach 4 i 12), przed rozważeniem badanego leku wymagana będzie morfologia krwi, w tym rozróżnienie.

W 4. tygodniu wszyscy włączeni pacjenci zostaną poddani ilościowemu badaniu miana wirusa HCV (niezależnie od wybranego leczenia). W przypadku wykrycia RNA HCV, HCW zostanie skierowany do GI/Hepatologii w celu rozważenia zintensyfikowanej terapii przeciwwirusowej. W przypadku ujemnego wyniku u pacjentów w ramieniu leczenia, podawanie telaprewiru zostanie w tym momencie przerwane.

W 12. i 24. tygodniu zostanie powtórzone badanie HCV RNA. W przypadku pozytywnego wyniku pacjent zostanie skierowany na intensywną terapię przeciwwirusową. Badanie HCV RNA w 24. tygodniu jest konieczne w celu wykrycia możliwości, że wczesna profilaktyka telaprewirem opóźnia wystąpienie zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C.