Evaluatie van het programma voor huisbezoeken aan moeder en kind - sterke start

Het conceptuele kader van de studie heeft drie brede aspecten: (1) inputs (factoren die de dienstverlening beïnvloeden), (2) outputs (geleverde diensten) en (3) resultaten voor gezinnen. Elke site in MIHOPE-Strong Start zal het NFP- of HFA-huisbezoekmodel gebruiken.

Communautaire middelen vormen een basis van waaruit programma's werken en worden beschouwd als een input die van invloed is op de manier waarop diensten aan gezinnen worden verleend. Deze bepalen met name de externe doorverwijzingsdiensten die beschikbaar zijn voor huisbezoekprogramma's en de mogelijkheden die beschikbaar zijn voor gezinnen in zowel de programma- als de controlegroep. Door zwangere vrouwen in contact te brengen met diensten, kunnen huisbezoekprogramma's het gebruik van de gezondheidszorg, het gezondheidsgedrag en de gezondheidsstatus van moeders veranderen, wat op zijn beurt kan leiden tot verbeteringen in de geboorte-uitkomsten. In gemeenschappen waar de dienstverlening beperkt is, kunnen huisbezoekprogramma's echter een beperkte capaciteit hebben om de aansluiting van moeders met dergelijke ondersteuning te verbeteren. Bovendien wordt het vermogen van een programma om de resultaten te verbeteren beïnvloed door het 'behandelingsverschil', of het verschil tussen het ontvangen van diensten tussen gezinnen die huisbezoek ontvangen en gezinnen die geen huisbezoek ontvangen. Hoe meer leden van de controlegroep diensten ontvangen die vergelijkbaar zijn met die van HFA en NFP, hoe kleiner het "behandelingsverschil". De gemeenschapscontext omvat ook gemeenschapskenmerken die van invloed kunnen zijn op normen voor het gebruik van sociale diensten en gezondheidszorg, of andere invloeden op het zoeken naar hulp van de controlegroep en de reacties van programmagroepen op huisbezoekprogramma's. Deze contextuele factoren kunnen de effecten van het programma in zowel positieve als negatieve richting beïnvloeden. Het servicemodel definieert het programmaplan. Het bevat informatie zoals de beoogde doelen van het huisbezoekprogramma; de verwachte frequentie, duur en inhoud van huisbezoeken; en beoogde koppelingen met andere diensten.

De MIHOPE-Strong Start-implementatiestudie zal documenteren in hoeverre de twee evidence-based modellen en hun lokale tegenhangers duidelijke, samenhangende en goed gespecificeerde serviceplannen hebben gedefinieerd om ouders te helpen bij het verkrijgen van prenatale zorg, andere diensten die nodig zijn om het risico te verminderen van slechte geboorte-uitkomsten en gezondheidszorg voor baby's in het eerste levensjaar - een cruciale voorwaarde voor het leveren van diensten die deze resultaten kunnen beïnvloeden.

In MIHOPE-Strong Start kan het "servicemodel" op twee niveaus worden gedefinieerd: het servicemodel wordt gedefinieerd door het nationale evidence-based model en vervolgens kan het worden verfijnd of aangepast door de instantie die een lokaal programma uitvoert. Het is belangrijk om duidelijk te begrijpen hoe HFA en NFP hun modellen definiëren, aangezien deze modellen in eerder onderzoek werkzaamheid hebben aangetoond. Tegelijkertijd passen lokale programma's modellen vaak opzettelijk aan hun lokale context aan. Gezien de inconsistente effecten op geboorte-uitkomsten in eerdere studies, zouden dergelijke aanpassingen in feite een manier kunnen zijn om de programma-effecten te verbeteren.

Er zijn meerdere organisatorische invloeden op hoe een huisbezoekprogramma zijn servicemodel en zijn implementatiesysteem definieert. Deze organisaties zijn onder meer de lokale programma-exploitant, de leverancier van het op bewijzen gebaseerde model dat is aangenomen (HFA of NFP), de staat MIECHV (Maternal, Infant, and Early Childhood Home Visiting Program) begunstigde (als de site deelneemt aan MIECHV ), en maatschappelijke organisaties waarmee het lokale bureau samenwerkt.

Het implementatiesysteem omvat de middelen voor het uitvoeren van het servicemodel. Het bevat beleid en procedures voor de werving, training, supervisie en evaluatie van personeel; beoordelingsinstrumenten, protocollen en curricula om de dienstverlening te begeleiden; administratieve ondersteuning; organisatieklimaat met betrekking tot trouw en het gebruik van evidence-based praktijken; beschikbaar overleg om problemen aan te pakken die de vaardigheden en expertise van de huisbezoeker te boven gaan; en de relaties van het programma met andere organisaties om doorverwijzing en servicecoördinatie te vergemakkelijken.

Andere programmakenmerken die van invloed zijn op de geleverde diensten zijn onder meer de eigenschappen van het personeel in een bepaald programma. NFP specificeert dat huisbezoekers geregistreerde verpleegkundigen moeten zijn met minimaal een baccalaureaat in verpleegkunde. HFA geeft lokale sites in dit opzicht veel vrijheid. Bovendien kan het eigen psychologische welzijn van een individuele medewerker van invloed zijn op de manier waarop zij hun werk met gezinnen benaderen. Naast deze globale kenmerken kunnen medewerkers verschillen in hun mate van focus, vertrouwen en competentie bij het uitvoeren van verantwoordelijkheden met betrekking tot bepaalde resultaten, als gevolg van variaties in de training en supervisie van het personeel. De implementatiestudie zal daarom worden opgezet om inzicht te krijgen in de mate waarin niet alleen het servicemodel, maar ook het implementatiesysteem en het individuele personeel gericht zijn op activiteiten die naar verwachting de geboorte-uitkomsten en het gebruik van gezondheidszorg voor moeders en kinderen zullen verbeteren.

De kenmerken van gezinnen die zich inschrijven voor een bepaald huisbezoekprogramma zullen ook van invloed zijn op de mogelijkheden van het programma om de geboorte-uitkomsten te beïnvloeden. HFA en NFP specificeren de kenmerken van gezinnen die hun programma's kunnen dienen, maar zelfs binnen elk nationaal model verschillen lokale programma's soms in de gezinnen waarop ze zich richten, hetzij vanwege gemeenschapskenmerken, hetzij omdat ze verschillen in hun processen voor gezinswerving. Baselinekenmerken van gezinnen die zich inschrijven, kunnen op hun beurt de dienstverlening beïnvloeden, omdat van het personeel wordt verwacht dat zij de dienstverlening afstemmen op de sterke punten, behoeften en zorgen van het gezin; omdat gezinnen verschillen in hun begrip van het programma en de voordelen die ze er waarschijnlijk uit zullen halen; en omdat ouders verschillen in hun capaciteit, hetzij psychosociaal of vanwege materiële middelen, om deel te nemen aan de aangeboden diensten.

Deze inputs - het servicemodel, het implementatiesysteem en kenmerken van huisbezoekers en gezinnen - hebben allemaal invloed op de outputs of de diensten die gezinnen ontvangen. Omdat huisbezoekprogramma's sterk afhankelijk zijn van doorverwijzingen naar andere maatschappelijke organisaties om aan de behoeften van gezinnen te voldoen, kunnen deze resultaten diensten omvatten die rechtstreeks door huisbezoekpersoneel worden verleend en doorverwijzingen naar andere diensten.

NFP- en HFA-programma's zijn ontworpen om de prenatale uitkomsten van moeders te beïnvloeden, waaronder het gebruik van aanbevolen niveaus van prenatale zorg, prenataal gezondheidsgedrag gerelateerd aan geboorteuitkomsten zoals roken en gebruik van alcohol of andere middelen, en de prenatale gezondheid van moeders. Deze prenatale uitkomsten kunnen de geboorte-uitkomsten beïnvloeden, en de geboorte-uitkomsten kunnen direct van invloed zijn op de gezondheidsuitkomsten van de baby, het gebruik van gezondheidszorg en de kosten. Door de geboorte-uitkomsten te verbeteren, kan het opvoedingsgedrag ook verbeteren. Bovendien kunnen huisbezoekdiensten indirect de gezondheid van baby's en het gebruik van gezondheidszorg verbeteren, ongeacht de gevolgen voor de geboorte-uitkomsten, door het ouderschapsgedrag te verbeteren.

Op basis van dit raamwerk zal MIHOPE-Strong Start de volgende brede onderzoeksvragen behandelen:

• Wat is de impact van huisbezoekprogramma's die een van deze twee evidence-based modellen gebruiken op de geboorte-uitkomsten, de gezondheid van moeder en kind, en het gebruik van gezondheidszorg tot het eerste jaar postpartum? Hoe variëren de effecten voor belangrijke subgroepen, zoals rokers en jonge moeders?
• Wat is de impact van programma's die elk evidence-based model gebruiken op de resultaten van MIHOPE Strong Start? Het ontwerp is ook bedoeld om informatie te verstrekken waarmee actuarissen van de Centers for Medicare en Medicaid Services (CMS) de effecten van de programma's op Medicaid-kosten kunnen inschatten.

De implementatiestudie voor MIHOPE-Strong Start zal de belangrijkste kenmerken documenteren van de servicemodellen en implementatiesystemen van HFA en NFP (op nationaal en lokaal niveau) die naar verwachting van invloed zullen zijn op geboorte- en gezondheidsresultaten. Het implementatieonderzoek geeft antwoord op deze specifieke vragen:

• Hoe wordt elk evidence-based servicemodel - HFA en NFP - gedefinieerd?
• Hoe specificeren of passen lokale huisbezoekprogramma's hun servicemodellen aan ten opzichte van de nationale modellen waarbij ze zijn aangesloten?
• In hoeverre zijn lokale servicemodellen en implementatiesystemen gericht op vroeggeboorte en gerelateerde uitkomsten?
• Welke dosering van diensten ontvangen gezinnen daadwerkelijk in lokale programma's en hoeveel wijkt deze af van de beoogde dosering?
• Welke soorten doorverwijzingen worden gegeven aan gemeenschapsdiensten die van invloed kunnen zijn op de uitkomst van de geboorte en de gezondheid van het kind en de moeder?
• Hoe verhouden de inputs van programma's (zoals de twee evidence-based modellen, de mate van focus op geboorte-uitkomsten, gezinskenmerken, personeelskenmerken en gemeenschapskenmerken) zich tot bereikte outputs (met name de dosering van ontvangen diensten en verstrekte verwijzingen) ?

Ten slotte zal de studie de kruising van impact en implementatie onderzoeken om de onderzoeksvraag te beantwoorden:

- Hoe bereiken huisbezoekprogramma's die deze twee evidence-based modellen gebruiken hun resultaten?

Om onbevooroordeelde schattingen te maken van de effecten van huisbezoekprogramma's, worden gezinnen die voor het onderzoek worden gerekruteerd, willekeurig toegewezen aan een programmagroep die huisbezoekdiensten kan ontvangen of aan een controlegroep die andere beschikbare diensten in de gemeenschap kan gebruiken. Hoewel de haalbaarheid van het uitvoeren van een willekeurige opdracht per gemeenschap moet worden beoordeeld, geven besprekingen met staten en lokale programma's tot nu toe aan dat de behoefte aan huisbezoekdiensten de capaciteit van lokale programma's op de meeste plaatsen ver overstijgt, waardoor de ethische creatie van een controlegroep. Afgezien van de huisbezoekdiensten van de programma's die deelnemen aan MIHOPE-Sterke Start, kunnen leden van de controlegroep diensten ontvangen die beschikbaar zijn in de gemeenschap waarvoor ze normaal gesproken in aanmerking komen. Leden van de controlegroep zullen doorverwezen worden naar dergelijke diensten. Nadat hun kind de leeftijd van één jaar heeft bereikt, kunnen degenen die zijn toegewezen aan de controlegroep huisbezoeken ontvangen, als ze in aanmerking komen voor het lokale programma. De evaluatie zal voldoen aan alle ethische normen voor programma-evaluatie en is beoordeeld door de MDRC Institutional Review Board.

Een impactanalyse zal de effecten van huisbezoeken op het gebruik van prenatale gezondheidszorg, geboorte-uitkomsten, de gezondheid van baby's en het gebruik van gezondheidszorg voor moeders en baby's tot het kind één jaar oud is, inschatten. De analyse begint met een analyse voor de volledige steekproef, per evidence-based model (HFA en NFP) en voor de belangrijkste subgroepen. In alle drie de gevallen zullen de resultaten worden gepresenteerd voor een "intent-to-treat"-analyse die alle leden van de programmagroep - ongeacht of ze daadwerkelijk huisbezoeken hebben ontvangen - vergelijkt met alle leden van de controlegroep, van wie sommigen misschien huisbezoeken hebben gekregen buiten het MIECHV-programma. State Medicaid en vitale gegevens zullen worden verzameld uit elk van de 18 staten en zullen alle follow-upgegevens verstrekken, evenals enkele basisgegevens over steekproefleden.

Een implementatiestudie, ontworpen als aanvulling op de impactstudie, zal informatie verzamelen over de context van de gemeenschap, invloedrijke organisaties, het servicemodel, het implementatiesysteem, thuisbezoekers, gezinnen en daadwerkelijke dienstverlening. De voorgestelde evaluatie zal steunen op meerdere gegevensbronnen om te begrijpen hoe programma's voor huisbezoeken worden geïmplementeerd en welke factoren de kwaliteit van de implementatie beïnvloeden. Deze gegevens omvatten informatie uit de managementinformatiesystemen van elk model, interviews met thuisbezoekers en programmamanagers op lokale locaties, interviews met staatsbestuurders en gemeenschapskenmerkende informatie uit de US Census. Door basisimplementatiegegevens te verzamelen op zo'n groot aantal locaties, kan MIHOPE-Strong Start bewijs leveren over welke programmavariaties het meest effectief zijn bij het verbeteren van geboorteresultaten en het gebruik van gezondheidszorg voor moeders en baby's. Het zal ook informatie geven over hoe programma's kunnen worden ontworpen om deze resultaten in de toekomst het best te verbeteren.