Evaluierung des Mutter-Kind-Hausbesuchsprogramms – Starker Start

Der konzeptionelle Rahmen der Studie umfasst drei große Aspekte: (1) Inputs (Faktoren, die die Leistungserbringung beeinflussen), (2) Outputs (erbrachte Leistungen) und (3) Ergebnisse für Familien. Jeder Standort in MIHOPE-Strong Start verwendet entweder das NFP- oder das HFA-Hausbesuchsmodell.

Gemeinschaftsressourcen bilden eine Grundlage, auf der Programme operieren, und werden als Input betrachtet, der beeinflusst, wie Dienstleistungen für Familien erbracht werden. Insbesondere bestimmen diese die externen Überweisungsdienste, die für Hausbesuchsprogramme verfügbar sind, und die Möglichkeiten, die Familien sowohl in den Programm- als auch in den Kontrollgruppen zur Verfügung stehen. Indem schwangere Frauen mit Diensten in Verbindung gebracht werden, können Hausbesuchsprogramme die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung, das Gesundheitsverhalten und den Gesundheitszustand der Mütter verändern, was wiederum zu Verbesserungen der Geburtsergebnisse führen kann. In Gemeinden, in denen die Dienste begrenzt sind, haben Hausbesuchsprogramme jedoch möglicherweise nur begrenzte Kapazitäten, um die Verbindungen der Mütter zu solchen Unterstützungsangeboten zu verbessern. Darüber hinaus wird die Fähigkeit eines Programms, die Ergebnisse zu verbessern, durch die „Behandlungsunterschiede“ oder den Unterschied zwischen dem Erhalt von Leistungen bei Familien, die Hausbesuche erhalten, und Familien, die keinen Hausbesuch erhalten, beeinflusst. Je mehr Kontrollgruppenmitglieder Dienstleistungen erhalten, die denen von HFA und NFP ähnlich sind, desto geringer ist der „Behandlungsunterschied“. Der Gemeinschaftskontext umfasst auch Gemeinschaftsmerkmale, die Normen für die Nutzung von Sozialdiensten und Gesundheitsversorgung oder andere Einflüsse auf die Hilfesuche von Kontrollgruppen und die Reaktionen von Programmgruppen auf Hausbesuchsprogramme beeinflussen könnten. Diese Kontextfaktoren können die Programmauswirkungen sowohl in positiver als auch in negativer Richtung beeinflussen. Das Servicemodell definiert den Programmplan. Es enthält Informationen wie die beabsichtigten Ziele des Hausbesuchsprogramms; die erwartete Häufigkeit, Dauer und Inhalt von Hausbesuchen; und beabsichtigte Verknüpfungen mit anderen Diensten.

Die MIHOPE-Strong Start-Implementierungsstudie wird dokumentieren, inwieweit die beiden evidenzbasierten Modelle und ihre lokalen Gegenstücke klare, kohärente und genau spezifizierte Servicepläne definiert haben, um Eltern zu helfen, Schwangerschaftsvorsorge und andere zur Verringerung des Risikos erforderliche Dienstleistungen zu erhalten von schlechten Geburtsergebnissen und der Gesundheitsversorgung von Säuglingen im ersten Lebensjahr - eine entscheidende Voraussetzung für die Bereitstellung von Diensten, die diese Ergebnisse beeinflussen könnten.

In MIHOPE-Strong Start kann das "Servicemodell" auf zwei Ebenen definiert werden: Das Servicemodell wird durch das nationale evidenzbasierte Modell definiert und kann dann von der Agentur, die ein lokales Programm betreibt, verfeinert oder angepasst werden. Es ist wichtig, klar zu verstehen, wie HFA und NFP ihre Modelle definieren, da diese Modelle in früheren Untersuchungen Wirksamkeit gezeigt haben. Gleichzeitig passen lokale Programme Modelle oft bewusst an ihre lokalen Kontexte an. Angesichts der inkonsistenten Auswirkungen auf die Geburtsergebnisse in früheren Studien könnten solche Anpassungen tatsächlich ein Weg zur Verbesserung der Programmauswirkungen sein.

Es gibt mehrere organisatorische Einflüsse darauf, wie ein Hausbesuchsprogramm sein Servicemodell und sein Implementierungssystem definiert. Zu diesen Organisationen gehören der lokale Programmbetreiber, der Lieferant des evidenzbasierten Modells, das übernommen wurde (HFA oder NFP), der staatliche MIECHV-Stipendiat (Maternal, Infant, and Early Childhood Home Visiting Program) (falls der Standort an MIECHV teilnimmt ) und Gemeinschaftsorganisationen, mit denen die lokale Agentur zusammenarbeitet.

Das Implementierungssystem umfasst die Ressourcen zur Durchführung des Servicemodells. Es enthält Richtlinien und Verfahren für die Einstellung, Schulung, Überwachung und Bewertung von Mitarbeitern; Bewertungsinstrumente, Protokolle und Lehrpläne zur Anleitung der Leistungserbringung; administrative Unterstützung; Organisationsklima in Bezug auf Treue und die Verwendung evidenzbasierter Praktiken; verfügbare Beratung, um Probleme anzusprechen, die über die Fähigkeiten und das Fachwissen des Heimbesuchers hinausgehen; und die Beziehungen des Programms zu anderen Organisationen, um die Überweisung und die Koordinierung der Dienste zu erleichtern.

Andere Programmmerkmale, die sich auf die bereitgestellten Dienste auswirken, umfassen die Attribute des Personals in einem bestimmten Programm. NFP legt fest, dass Hausbesucher registrierte Krankenschwestern mit mindestens einem Bachelor-Abschluss in Krankenpflege sein sollten. HFA räumt lokalen Standorten in dieser Hinsicht einen erheblichen Ermessensspielraum ein. Darüber hinaus kann das psychische Wohlbefinden einer einzelnen Mitarbeiterin oder eines Mitarbeiters Einfluss darauf haben, wie sie ihre Arbeit mit Familien angeht. Zusätzlich zu diesen globalen Attributen können die Mitarbeiter aufgrund von Unterschieden in der Mitarbeiterschulung und -aufsicht in ihrem Grad an Konzentration, Selbstvertrauen und Kompetenz bei der Wahrnehmung von Verantwortlichkeiten in Bezug auf bestimmte Ergebnisse variieren. Die Umsetzungsstudie wird daher darauf ausgelegt, zu verstehen, inwieweit nicht nur das Servicemodell, sondern auch das Umsetzungssystem und das einzelne Personal auf Aktivitäten ausgerichtet sind, von denen erwartet wird, dass sie die Geburtsergebnisse und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung für Mütter und Kleinkinder verbessern.

Die Eigenschaften von Familien, die sich für ein bestimmtes Hausbesuchsprogramm anmelden, wirken sich auch auf die Möglichkeiten des Programms aus, die Geburtsergebnisse zu beeinflussen. HFA und NFP spezifizieren die Merkmale von Familien, denen ihre Programme dienen können, doch selbst innerhalb jedes nationalen Modells unterscheiden sich lokale Programme manchmal in den Familien, auf die sie abzielen, entweder aufgrund von Gemeinschaftsmerkmalen oder weil sie sich in ihren Prozessen für die Familienanwerbung unterscheiden. Grundmerkmale von Familien, die sich anmelden, können wiederum die Dienste beeinflussen, da von den Mitarbeitern erwartet wird, dass sie die Dienste auf die Stärken, Bedürfnisse und Sorgen der Familie zuschneiden; weil Familien unterschiedliche Vorstellungen vom Programm und den Vorteilen haben, die sie wahrscheinlich daraus ziehen werden; und weil Eltern unterschiedlich in der Lage sind, sich an den angebotenen Diensten zu beteiligen, sei es psychosozial oder aufgrund materieller Ressourcen.

Diese Eingaben – das Servicemodell, das Implementierungssystem und die Eigenschaften von Hausbesuchern und Familien – wirken sich alle auf die Ergebnisse oder die Dienstleistungen aus, die Familien erhalten. Da Hausbesuchsprogramme stark auf Überweisungen an andere Gemeinschaftsorganisationen angewiesen sind, um den Bedürfnissen der Familien gerecht zu werden, können diese Ergebnisse Dienstleistungen umfassen, die direkt von Hausbesuchsmitarbeitern erbracht werden, und Überweisungen an andere Dienste.

NFP- und HFA-Programme sind so konzipiert, dass sie die pränatalen Ergebnisse der Mütter beeinflussen, einschließlich der Anwendung der empfohlenen Schwangerschaftsvorsorge, des pränatalen Gesundheitsverhaltens im Zusammenhang mit Geburtsergebnissen wie Rauchen und Konsum von Alkohol oder anderen Substanzen sowie der pränatalen Gesundheit der Mütter. Diese vorgeburtlichen Ergebnisse können die Geburtsergebnisse beeinflussen, und die Geburtsergebnisse können sich direkt auf die Gesundheit des Säuglings, die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung und die Kosten auswirken. Durch die Verbesserung der Geburtsergebnisse kann sich auch das Erziehungsverhalten verbessern. Darüber hinaus können Hausbesuchsdienste indirekt die Gesundheit von Säuglingen und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung verbessern, unabhängig von den Auswirkungen auf die Geburtsergebnisse, indem sie das elterliche Verhalten verbessern.

Auf der Grundlage dieses Rahmens wird MIHOPE-Strong Start die folgenden allgemeinen Forschungsfragen behandeln:

• Welche Auswirkungen haben Hausbesuchsprogramme, die eines dieser beiden evidenzbasierten Modelle verwenden, auf die Geburtsergebnisse, die Gesundheit von Mutter und Kind und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung bis zum ersten Jahr nach der Geburt? Wie variieren die Auswirkungen für wichtige Untergruppen wie Raucher und junge Mütter?
• Welche Auswirkungen haben Programme, die jedes evidenzbasierte Modell verwenden, auf die Ergebnisse von MIHOPE Strong Start? Das Design soll auch Informationen liefern, die es Aktuaren der Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) ermöglichen würden, die Auswirkungen der Programme auf die Medicaid-Kosten abzuschätzen.

Die Implementierungsstudie für MIHOPE-Strong Start wird die Hauptmerkmale der Servicemodelle und Implementierungssysteme von HFA und NFP (auf nationaler und lokaler Ebene) dokumentieren, von denen erwartet wird, dass sie Geburts- und Gesundheitsergebnisse beeinflussen. Die Umsetzungsforschung wird diese konkreten Fragen beantworten:

• Wie ist jedes evidenzbasierte Servicemodell – HFA und NFP – definiert?
• Wie spezifizieren oder passen lokale Hausbesuchsprogramme ihre Servicemodelle an die nationalen Modelle an, denen sie angehören?
• Inwieweit sind lokale Versorgungsmodelle und Umsetzungssysteme auf Frühgeburten und damit verbundene Ergebnisse ausgerichtet?
• Welche Dosis an Leistungen erhalten Familien tatsächlich in lokalen Programmen und wie stark weicht sie von der beabsichtigten Dosis ab?
• Welche Arten von Überweisungen an kommunale Dienste, die den Geburtsausgang und die Gesundheit des Kindes und der Mutter beeinflussen könnten, werden bereitgestellt?
• Wie beziehen sich die Inputs der Programme (wie die beiden evidenzbasierten Modelle, das Ausmaß der Konzentration auf Geburtsergebnisse, Familienmerkmale, Personaleigenschaften und Gemeinschaftsmerkmale) auf die erzielten Ergebnisse (insbesondere die Dosis der erhaltenen Dienste und der bereitgestellten Überweisungen)? ?

Schließlich wird die Studie die Schnittmenge von Auswirkungen und Umsetzung untersuchen, um die Forschungsfrage zu beantworten:

- Wie erzielen Hausbesuchsprogramme, die diese beiden evidenzbasierten Modelle verwenden, ihre Ergebnisse?

Um unvoreingenommene Schätzungen der Auswirkungen von Hausbesuchsprogrammen zu erhalten, werden Familien, die für die Studie rekrutiert werden, nach dem Zufallsprinzip entweder einer Programmgruppe zugeteilt, die Hausbesuchsdienste erhalten kann, oder einer Kontrollgruppe, die andere in der Gemeinde verfügbare Dienste nutzen kann. Obwohl die Durchführbarkeit einer Zufallszuweisung von Gemeinde zu Gemeinde bewertet werden muss, zeigen Gespräche mit Staaten und lokalen Programmen bisher, dass der Bedarf an Hausbesuchsdiensten die Kapazität lokaler Programme an den meisten Orten bei weitem übersteigt, was eine ethische Schaffung von Dienstleistungen ermöglicht eine Kontrollgruppe. Abgesehen von Hausbesuchsdiensten aus den Programmen, die an MIHOPE-Strong Start teilnehmen, können Mitglieder der Kontrollgruppe Dienste in Anspruch nehmen, die in der Gemeinde verfügbar sind, für die sie normalerweise berechtigt wären. Die Mitglieder der Kontrollgruppe erhalten Verweise auf solche Dienste. Nachdem ihr Kind ein Jahr alt ist, können diejenigen, die der Kontrollgruppe zugeordnet sind, Hausbesuchsdienste erhalten, wenn sie für das lokale Programm in Frage kommen. Die Bewertung wird alle ethischen Standards für die Programmbewertung einhalten und wurde vom MDRC Institutional Review Board einer menschlichen Prüfung unterzogen.

Eine Auswirkungsanalyse wird die Auswirkungen von Hausbesuchen auf die pränatale Gesundheitsversorgung, die Geburtsergebnisse, die Säuglingsgesundheit und die Gesundheitsversorgung von Mutter und Kind bis zum Alter von einem Jahr abschätzen. Die Analyse beginnt mit einer Analyse für die gesamte Stichprobe, nach evidenzbasiertem Modell (HFA und NFP) und für wichtige Untergruppen. In allen drei Fällen werden Ergebnisse für eine "Intent-to-treat"-Analyse präsentiert, die alle Programmgruppenmitglieder - unabhängig davon, ob sie tatsächlich Hausbesuchsdienste erhalten haben - mit allen Kontrollgruppenmitgliedern vergleicht, von denen einige möglicherweise Hausbesuche erhalten haben außerhalb des MIECHV-Programms. Staatliche Medicaid- und Vitaldaten werden von jedem der 18 Staaten gesammelt und liefern alle Folgedaten sowie einige Basisdaten über Stichprobenmitglieder.

Eine Implementierungsstudie, die die Wirkungsstudie ergänzen soll, wird Informationen über den Kontext der Gemeinschaft, einflussreiche Organisationen, das Servicemodell, das Implementierungssystem, Hausbesucher, Familien und die tatsächliche Bereitstellung von Dienstleistungen sammeln. Die vorgeschlagene Bewertung wird sich auf mehrere Datenquellen stützen, um zu verstehen, wie Hausbesuchsprogramme durchgeführt werden und welche Faktoren die Qualität der Umsetzung beeinflussen. Diese Daten umfassen Informationen aus den Management-Informationssystemen jedes Modells, Interviews mit Hausbesuchern und Programmmanagern an lokalen Standorten, Interviews mit Staatsverwaltern und charakteristische Informationen der Gemeinde aus der US-Volkszählung. Das Sammeln grundlegender Implementierungsdaten an einer so großen Anzahl von Standorten wird es MIHOPE-Strong Start ermöglichen, Nachweise darüber zu liefern, welche Programmvariationen am effektivsten sind, um die Geburtsergebnisse und die Inanspruchnahme der Gesundheitsversorgung für Mütter und Säuglinge zu verbessern. Es wird auch Informationen darüber liefern, wie Programme gestaltet werden können, um diese Ergebnisse in Zukunft am besten zu verbessern.