Valutazione del programma di visite domiciliari per madri e bambini: buon inizio

Il quadro concettuale dello studio ha tre aspetti generali: (1) input (fattori che influenzano l'erogazione dei servizi), (2) output (servizi erogati) e (3) risultati per le famiglie. Ogni sito in MIHOPE-Strong Start utilizzerà il modello di visita domiciliare NFP o HFA.

Le risorse della comunità forniscono una base su cui operano i programmi e sono considerate un input che influenza il modo in cui i servizi vengono forniti alle famiglie. In particolare, questi determinano i servizi di riferimento esterno disponibili per i programmi di visite domiciliari e le opportunità disponibili per le famiglie sia nel programma che nei gruppi di controllo. Mettendo in contatto le donne incinte con i servizi, i programmi di visite domiciliari possono modificare l'uso dell'assistenza sanitaria, i comportamenti sanitari e lo stato di salute delle madri, il che a sua volta può portare a miglioramenti nei risultati del parto. Nelle comunità in cui i servizi sono limitati, tuttavia, i programmi di visite domiciliari possono avere una capacità limitata di migliorare i legami delle madri con tali supporti. Inoltre, la capacità di un programma di migliorare i risultati è influenzata dal "differenziale di trattamento", o dalla differenza tra la ricezione del servizio tra le famiglie che ricevono visite domiciliari e le famiglie che non ricevono visite domiciliari. Più i membri del gruppo di controllo ricevono servizi simili a quelli forniti da HFA e NFP, minore è il "differenziale di trattamento". Il contesto della comunità include anche le caratteristiche della comunità che potrebbero influenzare le norme sull'uso dei servizi sociali e dell'assistenza sanitaria, o altre influenze sulla ricerca di aiuto del gruppo di controllo e sulle risposte del gruppo di programma ai programmi di visite domiciliari. Questi fattori contestuali possono influenzare gli impatti del programma sia in direzione positiva che negativa. Il modello di servizio definisce il piano del programma. Include informazioni come gli obiettivi prefissati del programma di visite domiciliari; la frequenza prevista, la durata e il contenuto delle visite domiciliari; e collegamenti previsti con altri servizi.

Lo studio di implementazione MIHOPE-Strong Start documenterà la misura in cui i due modelli basati sull'evidenza e le loro controparti locali hanno definito piani di servizio chiari, coerenti e ben specificati per aiutare i genitori a ottenere cure prenatali, altri servizi necessari per ridurre il rischio di scarsi risultati alla nascita e assistenza sanitaria infantile nel primo anno di vita - un prerequisito fondamentale per fornire servizi che potrebbero influenzare questi risultati.

In MIHOPE-Strong Start, il "modello di servizio" può essere definito a due livelli: il modello di servizio è definito dal modello nazionale basato sull'evidenza e quindi può essere perfezionato o adattato dall'agenzia che gestisce un programma locale. È importante capire chiaramente come HFA e NFP definiscono i loro modelli poiché questi modelli hanno mostrato efficacia nella ricerca precedente. Allo stesso tempo, i programmi locali spesso adattano deliberatamente i modelli per adattarli ai loro contesti locali. Dati gli impatti incoerenti sui risultati delle nascite negli studi precedenti, infatti, tali adattamenti potrebbero essere un percorso per migliorare gli impatti del programma.

Ci sono molteplici influenze organizzative su come un programma di visite domiciliari definisce il suo modello di servizio e il suo sistema di implementazione. Queste organizzazioni includono l'operatore del programma locale, il fornitore del modello basato sull'evidenza che è stato adottato (HFA o NFP), il beneficiario statale MIECHV (Maternal, Infant, and Early Childhood Home Visiting Program) (se il sito partecipa al MIECHV ), e le organizzazioni della comunità con cui l'agenzia locale collabora.

Il sistema di implementazione comprende le risorse per la realizzazione del modello di servizio. Incorpora politiche e procedure per il reclutamento, la formazione, la supervisione e la valutazione del personale; strumenti di valutazione, protocolli e curricula per guidare l'erogazione dei servizi; supporti amministrativi; clima organizzativo per quanto riguarda la fedeltà e l'uso di pratiche basate sull'evidenza; consultazione disponibile per affrontare questioni al di là delle capacità e dell'esperienza del visitatore domiciliare; e le relazioni del programma con altre organizzazioni per facilitare il rinvio e il coordinamento del servizio.

Altre caratteristiche del programma che influenzano i servizi forniti includono gli attributi del personale in un determinato programma. NFP specifica che i visitatori domiciliari devono essere infermieri registrati con un minimo di diploma di maturità in infermieristica. HFA offre ai siti locali una notevole discrezionalità al riguardo. Inoltre, il benessere psicologico di una singola persona del personale può influenzare il modo in cui affrontano il proprio lavoro con le famiglie. Oltre a questi attributi globali, il personale può variare nel grado di concentrazione, fiducia e competenza nell'espletamento delle responsabilità rispetto a risultati particolari, a causa delle variazioni nella formazione e nella supervisione del personale. Lo studio di implementazione sarà quindi progettato per comprendere fino a che punto non solo il modello di servizio, ma anche il sistema di implementazione e il personale individuale, sono focalizzati su attività che dovrebbero migliorare i risultati della nascita e l'utilizzo dell'assistenza sanitaria materna e infantile.

Le caratteristiche delle famiglie che si iscrivono a un determinato programma di visite domiciliari influenzeranno anche le opportunità del programma di influenzare i risultati delle nascite. HFA e NFP specificano le caratteristiche delle famiglie che i loro programmi possono servire, ma anche all'interno di ciascun modello nazionale, i programmi locali a volte variano nelle famiglie a cui si rivolgono a causa delle caratteristiche della comunità o perché variano nei loro processi di reclutamento familiare. Gli attributi di base delle famiglie che si iscrivono possono, a loro volta, influenzare i servizi perché ci si aspetta che il personale adatti i servizi ai punti di forza, ai bisogni e alle preoccupazioni della famiglia; perché le famiglie variano nella loro comprensione del programma e dei benefici che probabilmente ne trarranno; e perché i genitori variano nella loro capacità, sia psicosociale che a causa delle risorse materiali, di impegnarsi con i servizi offerti.

Questi input - il modello di servizio, il sistema di implementazione e le caratteristiche dei visitatori domestici e delle famiglie - influenzano tutti gli output o i servizi che le famiglie ricevono. Poiché i programmi di visite domiciliari si basano in gran parte sull'invio ad altre organizzazioni comunitarie per soddisfare i bisogni delle famiglie, questi risultati possono includere servizi forniti direttamente dal personale che si occupa di visite domiciliari e invii ad altri servizi.

I programmi NFP e HFA sono progettati per influenzare gli esiti prenatali delle madri, compreso l'uso dei livelli raccomandati di assistenza prenatale, i comportamenti di salute prenatale correlati agli esiti della nascita come il fumo e l'uso di alcol o altre sostanze e la salute prenatale delle madri. Questi esiti prenatali possono influenzare gli esiti della nascita e gli esiti della nascita possono influenzare direttamente gli esiti di salute del bambino, l'uso dell'assistenza sanitaria e i costi. Migliorando i risultati della nascita, anche i comportamenti genitoriali possono migliorare. Inoltre, i servizi di visite domiciliari possono migliorare indirettamente la salute dei bambini e l'uso dell'assistenza sanitaria indipendentemente dagli impatti sugli esiti della nascita, migliorando i comportamenti genitoriali.

Sulla base di questo quadro, MIHOPE-Strong Start affronterà le seguenti ampie domande di ricerca:

• Qual è l'impatto dei programmi di visite domiciliari che utilizzano uno di questi due modelli basati sull'evidenza sugli esiti della nascita, sulla salute materna e infantile e sull'utilizzo dell'assistenza sanitaria fino al primo anno dopo il parto? Come variano gli impatti per sottogruppi chiave, come i fumatori e le giovani madri?
• Qual è l'impatto dei programmi che utilizzano ciascun modello basato sull'evidenza sui risultati di MIHOPE Strong Start? Il progetto ha anche lo scopo di fornire informazioni che consentano agli attuari dei Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) di stimare gli effetti dei programmi sui costi di Medicaid.

Lo studio di implementazione per MIHOPE-Strong Start documenterà le caratteristiche chiave dei modelli di servizio e dei sistemi di implementazione di HFA e NFP (a livello nazionale e locale) che dovrebbero influenzare la nascita e gli esiti sanitari. La ricerca sull'implementazione risponderà a queste domande specifiche:

• Come viene definito ciascun modello di servizio basato sull'evidenza - HFA e NFP?
• In che modo i programmi locali di visite domiciliari specificano o adattano i loro modelli di servizio rispetto ai modelli nazionali a cui sono affiliati?
• In che misura i modelli di servizio locale ei sistemi di attuazione sono focalizzati sulla nascita pretermine e sui relativi esiti?
• Quale dosaggio di servizi ricevono effettivamente le famiglie nei programmi locali e quanto differisce dal dosaggio previsto?
• Che tipo di segnalazioni vengono fornite ai servizi comunitari che potrebbero influenzare l'esito del parto e la salute del bambino e della madre?
• In che modo gli input dei programmi (come i due modelli basati sull'evidenza, il grado di focalizzazione sugli esiti della nascita, le caratteristiche della famiglia, gli attributi del personale e le caratteristiche della comunità) si riferiscono agli output raggiunti (in particolare, il dosaggio dei servizi ricevuti e le segnalazioni fornite) ?

Infine, lo studio esaminerà l'intersezione di impatti e implementazione per rispondere alla domanda di ricerca:

- In che modo i programmi di visite domiciliari che utilizzano questi due modelli basati sull'evidenza ottengono i loro risultati?

Per fornire stime imparziali degli effetti dei programmi di visite domiciliari, le famiglie che vengono reclutate nello studio verranno assegnate in modo casuale a un gruppo di programma che può ricevere servizi di visite domiciliari o a un gruppo di controllo che può utilizzare altri servizi disponibili nella comunità. Sebbene la fattibilità dell'assegnazione casuale debba essere valutata comunità per comunità, le discussioni con gli stati e i programmi locali finora indicano che la necessità di servizi di visite domiciliari supera di gran lunga la capacità dei programmi locali nella maggior parte dei luoghi, consentendo la creazione etica di un gruppo di controllo. Oltre ai servizi di visita domiciliare dei programmi che partecipano a MIHOPE-Strong Start, i membri del gruppo di controllo possono ricevere servizi disponibili nella comunità per i quali sarebbero normalmente idonei. I membri del gruppo di controllo riceveranno riferimenti a tali servizi. Dopo che il loro bambino avrà compiuto un anno di età, quelli assegnati al gruppo di controllo potranno ricevere servizi di visite domiciliari, se sono idonei per il programma locale. La valutazione aderirà a tutti gli standard etici per la valutazione del programma ed è stata sottoposta a revisione dei soggetti umani da parte del Comitato di revisione istituzionale MDRC.

Un'analisi dell'impatto stimerà gli effetti delle visite domiciliari sull'uso dell'assistenza sanitaria prenatale, sugli esiti della nascita, sulla salute infantile e sull'uso dell'assistenza sanitaria materna e infantile fino all'età di un anno del bambino. L'analisi inizierà con un'analisi per l'intero campione, per modello basato sull'evidenza (HFA e NFP) e per sottogruppi chiave. In tutti e tre i casi, verranno presentati i risultati di un'analisi "intent-to-treat" che confronta tutti i membri del gruppo del programma, indipendentemente dal fatto che abbiano effettivamente ricevuto servizi di visite domiciliari, con tutti i membri del gruppo di controllo, alcuni dei quali potrebbero aver ricevuto visite domiciliari al di fuori del programma MIECHV. I dati di State Medicaid e dei registri vitali saranno raccolti da ciascuno dei 18 stati e forniranno tutti i dati di follow-up, nonché alcuni dati di base sui membri del campione.

Uno studio di implementazione, progettato per integrare lo studio di impatto, raccoglierà informazioni sul contesto della comunità, sulle organizzazioni influenti, sul modello di servizio, sul sistema di implementazione, sui visitatori domestici, sulle famiglie e sull'effettiva erogazione del servizio. La valutazione proposta si baserà su più fonti di dati per capire come vengono implementati i programmi di visite domiciliari e quali fattori influenzano la qualità dell'implementazione. Questi dati includono informazioni provenienti dai sistemi informativi di gestione di ciascun modello, interviste con visitatori domestici e responsabili di programma presso siti locali, interviste con amministratori statali e informazioni caratteristiche della comunità dal censimento degli Stati Uniti. La raccolta di dati di implementazione di base in un numero così elevato di siti consentirà a MIHOPE-Strong Start di fornire prove su quali variazioni del programma sono più efficaci nel migliorare i risultati della nascita e l'uso dell'assistenza sanitaria materna e infantile. Fornirà inoltre informazioni su come i programmi possono essere progettati per migliorare al meglio questi risultati in futuro.